Приложение 2. Заявление об оказании муниципальной услуги по предоставлению бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 11 июля 2016 г. N 1119 настоящее приложение дополнено приложением 2, вступающим в силу после дня официального опубликования названного постановления

Приложение 2
к Административному регламентупредоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
бесплатной зубопротезной помощи
(за исключением протезов из драгоценных металлов,
металлокерамики и других дорогостоящих материалов
и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам,
проживающим на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

В Управление образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

От ___________________________________

___________________________________

Зарегистрированного(ой) по адресу:

город Петропавловск-Камчатский,

Улица _______________________________

Дом N _____________ квартира N _______

Телефон _____________________________

Категория ____________________________

Заявление
об оказании муниципальной услуги по предоставлению бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Прошу оказать бесплатную зубопротезную помощь (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) за счет средств бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа как неработающему пенсионеру (неработающей пенсионерке).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копию документа, удостоверяющего личность - в ___ экз. на ____ л.;

2) копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя - в ___ экз. на ____ л.;

3) копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя - в ___ экз. на ____ л.;

4) справку о размере страховой пенсии по старости по состоянию на 01. ___________ 20___г. - в ___ экз. на ____ л.;

(месяц)

5) справку от врача-стоматолога-ортопеда о степени потери жевательного эффекта - в ___ экз. на ____ л.;

6) справку о составе семьи или копию поквартирной карточки либо домовой книги (справка о составе семьи и копия поквартирной карточки действительны в течение 1 месяца со дня выдачи) - в ___ экз. на ____ л.;

7) копию трудовой книжки - в ___ экз. на ____ л.;

8) документы, подтверждающие наличие согласия членов семьи или их представителей на обработку персональных данных - в ___ экз. на ____ л.;

9) документ, подтверждающий полномочие заявителя действовать от имени членов семьи или их представителей при передаче персональных данных указанных лиц в Управление образования - в ___ экз. на ____ л.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы от 06.03.2013 N 36-нд "Об условиях и порядке предоставления бесплатной зубопротезной помощи (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) неработающим пенсионерам, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"____"____________20___ г. Подпись заявителя _____________

Заявление и документы на ______ листах принял.

Подпись лица, принявшего заявление и документы _________________

Расшифровка подписи__________________________________________ (Фамилия, инициалы)

"____"____________20___ г.