Приложение N 3. Заявление об оказании материальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по принятию решения об оказании материальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Министру социального развития

и труда Камчатского края

________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________,

проживающего (ей) по адресу:

________________________________

________________________________

________________________________

Телефон: _______________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией на ____________________________________

_____________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ___ или через кредитное учреждение ____________________ N _____ на лицевой счет N ______________ или через __________________________ на лицевой счет N________________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки. _______________ подпись

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство на ______ л.;

2) свидетельств о рождении детей (для детей в возрасте до 14 лет) (при наличии) на ______ л.;

3) документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина) на ______ л.;.

Дополнительно при обращении за оказанием материальной помощи на приобретение продуктов питания, средств санитарии, гигиены, средств ухода за детьми, одежды, обуви и иных товаров и услуг, необходимых для выхода граждан из трудной жизненной ситуации:

1) справку о составе семьи на ______ л.;

2) справки о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения на ______ л.;

3) копию трудовая книжка либо иной документ, подтверждающий прекращение работы и (или) иной деятельности на ______ л.;

4) удостоверение, подтверждающее право гражданина на получение социальной поддержки (при наличии) на ______ л.;

5) справку государственной медико-социальной экспертизы (для инвалидов) (при наличии) на ______ л.;

6) свидетельства о смерти (при наличии) на ______ л.;

7) справку об освобождении (для лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы) на ______ л.;

8) заявление о причине невозможности предоставления документов, перечисленных в настоящем пункте (для граждан, утративших документы, удостоверяющие личность; освободившихся из мест лишения свободы; без определенного места жительства) на ______ л.;

Дополнительно при обращении за оказанием материальной помощи на частичную оплату (компенсацию) стоимости протезно-ортопедических изделий и (или) технических средств реабилитации:

1) заключение государственного учреждения здравоохранения о наличии медицинских показаний на обеспечение протезно-ортопедических изделий либо технических средств реабилитации на ______ л.;

2) счет на оплату (квитанции об оплате) стоимости протезно-ортопедических изделий либо технических средств реабилитации на ______ л.

Дополнительно при обращении за оказанием материальной помощи на частичную оплату (компенсацию) стоимости услуг гостиницы:

1) документ, подтверждающий наличие оснований для оказания материальной помощи на ______ л.;

2) справку о составе семьи на ______ л.;

3) справки о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения на ______ л.;

4) удостоверение, подтверждающее право гражданина на получение социальной поддержки, либо справка государственной медико-социальной экспертизы (для федеральных и региональных льготников) на ______ л.;

5) счет на оплату стоимости услуг гостиницы либо квитанция об оплате стоимости гостиничных услуг на ______ л.

Дополнительно к документам при обращении за оказанием материальной помощи на оплату (компенсацию) стоимости проезда по социальной нужде по территории Российской Федерации:

1) справку о составе семьи на ______ л.;

2) справку о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения на ______ л.;

3) документы, подтверждающие наличие оснований для оказания материальной помощи на ______ л.;

4) счет, счет-фактуру на оплату проезда либо документов, подтверждающих фактические расходы (квитанции об оплате, билеты на проезд по территории Российской Федерации на ______ л.;

5) документ, удостоверяющий личность сопровождаемого лица (в случае оплаты (компенсации) проезда сопровождающему лицу) на ______ л.;

6) справку государственной медико-социальной экспертизы и (или) справки врачебной комиссии учреждения здравоохранения Камчатского края (в случае оплаты (компенсации) проезда сопровождающему лицу) на ______ л.

Дополнительно при обращении за оказанием финансовой помощи на частичное возмещение гражданам ущерба, причиненного в результате чрезвычайной ситуации:

1) заявление об оказании финансовой помощи;

2) лицевой счет получателя финансовой помощи, открытый в кредитной организации.

Дополнительно при обращении за оказанием материальной помощи на оплату (компенсацию) части стоимости установки (капитального ремонта) печей, противопожарных устройств:

1) выписку из домовой книги либо копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом либо справки Бюро технической инвентаризации на ______ л.;

2) удостоверение многодетной семьи (для многодетных семей) на ______ л.;

3) справку государственной медико-социальной экспертизы (для инвалидов) на ______ л.;

4) справки о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения (для многодетных семей) на ______ л.;

5) справку о составе семьи на ______ л.;

6) договор на установку (капитальный ремонт) печей, противопожарных устройств на ______ л.;

7) счет на оплату либо квитанции об оплате установки (капитального ремонта) печей, противопожарных устройств.

Дополнительно для оказания материальной помощи представляю документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию:

1) ______________________________________________________

2) ______________________________________________________

"___" ___________ 201__ г. Подпись: _____________________

Заявление и документы на _______ листах принял специалист

________________________________ ____________ "___" ________ 201__ года.

(Ф.И.О.) (подпись)

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ___________ или кредитное учреждение _____________________________________ N _______/_______ на лицевой счёт

(указать наименование кредитного учреждения)

N _______________________________________________________.

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения материальной помощи, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Заявление и документы на _______ листах принял специалист __________________________ (ФИО)

_____________________ "______" _____________ 201__ года.

(подпись)