Приложение N 4. Заявление о назначении (продлении, возобновлении) пособий

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по назначению
государственных пособий гражданам, имеющим детей

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" от

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

ул. ____________________________ д. _________ кв. _______

адрес фактического места жительства:

________________ ул. ___________ д. _________ кв. _______

Телефон _____________________________________

Заявление

Прошу назначить (продлить, возобновить) следующие пособия:

		пособие на ребенка (детей):_____________________________________________ (Фамилия, имя ребенка (детей))
		________________________________________________ с "____" ______ 201__ года по категории (нужное подчеркнуть): ребенок военнослужащего срочной службы, ребенок многодетной семьи, ребенок одинокой матери, ребенок из малоимущей семьи, ребенок, родитель, которого уклоняется от уплаты алиментов;
		единовременное пособие при рождении ребенка _________________________________ (Фамилия, имя ребенка (детей))
		_____________________________________________________________________________
		ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет ____________________________ (фамилия, имя ребенка (детей))
		___________________________________________________ с "____" ________ 201__года;
В связи с увольнением по ликвидации предприятия:
		единовременное пособие, вставшей на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности (до 12 недель);
		пособие по беременности и родам с "__" ______ 201__ года по "__" _____ 201__ года;
В связи прохождением военной службы по призыву мужа (отца ребенка):
		единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву;
		ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
		______________________________________________________________________ (Фамилия, имя ребенка (детей)) ___________________________________________________ с "____" ________ 201__ года.

Для рассмотрения вопроса назначения пособий, сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

серия ________________ номер _______________ выдан _____________________________ когда выдан _______________________ код подразделения ___________________________

СНИЛС ___________________________________________

Статус лица, имеющего право на получение пособия:

		мать,
		отец,
		опекун

Род занятий:

		работающий, в том числе индивидуальный предприниматель, адвокат или нотариус,
		занимающийся частной практикой, иное физическое лицо, деятельность которого подлежащий государственной регистрации или лицензированию,
		неработающий,
		учащийся (студент очной формы обучения).

Количество рожденных матерью детей ____ (для назначения пособия по уходу за ребенком)

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей) ____________________

________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится __________________(нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя _____________

________________________________________________________________________

Для назначения пособия на ребенка, единовременного пособия при рождении ребенка и пособия по уходу за ребенком дополнительно сообщаю:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Для назначения пособия на ребёнка дополнительно сообщаю:

Семья состоит из _______________ человек. В состав семьи входят совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (супруги их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы):

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01" _________ 201__ по "____" __________ 201__ общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации.
3	Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи)

ИТОГО: _______________________________________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере _________________ руб., удерживаемые в пользу ________________ ____________________________________________ (Ф.И.О. получателя алиментов).

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (смена фамилии, установление отцовства); дохода; перемене места жительства (пребывания); помещении ребенка на полное государственное обеспечение; оставлении ребенком общеобразовательного учреждения (для детей старше 16 лет); о получении алиментов; о досрочной демобилизации отца ребенка из рядов вооруженных сил; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о трудоустройстве; о получении пособия на содержание ребенка; о получении пособия по безработице, о лишении либо ограничении в родительских правах и других сведениях, влияющих на предоставление пособий.

Ознакомлен(а) что, в случае неполучения пособий через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Дополнительно прошу оформить запрос по адресу: _______________________________________________________ о получении (неполучении) мер социальной поддержки по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N ____________

или кредитное учреждение __________________________________________

на счет ___________________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

		Копию паспорта либо вида на жительство ______________
		Копию разрешения на временное проживание по состоянию на 31.12.2006 (для иностранных граждан и лиц без гражданства временно проживающих на территории РФ) ____________
		Документ, подтверждающий смену фамилии, имени, отчества ____________
		Свидетельство о регистрации по месту пребывания (при наличии) ____________
		Выписка из решения об установлении над ребенком опеки (при обращении опекуном, попечителем) ____________
		Письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (при необходимости) ____________
		Письменное согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости) ____________
Дополнительно прилагаю:
Для назначения пособия на ребенка:
		Копию свидетельства о рождении ___________
		Документ, подтверждающий право на получение пособия в повышенном размере
		(копия справки об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце, документ о неисполнении решения суда о взыскании алиментов, справка из воинской части о прохождении службы по призыву, копия удостоверения "Многодетная семья") ___________
		Справку о периоде обучения (для ребенка в возрасте от 16 лет до 18 лет) _________
		Справка о составе семьи (поквартирная карточка, выписку или копия домовой книги) _____________
		Копии трудовых книжек (для неработающих граждан) ____________
		Документы, подтверждающие доходы _________________
		Справка о неполучении денежных средств на содержание ребенка __________
		Заявление об отсутствии доходов с указанием причины их отсутствия _________
Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка:
		Справка о рождении __________
		Копию трудовой книжки (военного билета) обоих родителей (при наличии) __________
		Копию документа, подтверждающего статус (для индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов) ___________
		Справка об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении единовременного пособия при рождении ребенка (для индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов) ___________
		Свидетельство о расторжении брака (если брак между родителями расторгнут) ___________
		Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка с одним из родителей (если брак между родителями расторгнут) ___________
Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
		Копию свидетельства о рождении ребенка ___________
		Копию свидетельство о рождении предыдущего ребенка ___________
		Документ о совместном проживании с ребенком _______
		Копия трудовой книжки (военного билета) __________
		Справка с места работы (службы, учебы) отца (матери) о неиспользовании отпуска по уходу за ребенком и неполучении данного пособия ___________
		Справка из КГКУ "Центра занятости населения" _______________
		Справка, подтверждающая очное обучение (для студентов очного отделения) ___________
		Справка о предоставлении отпуска по уходу за ребенком и ранее выплаченное пособие по беременности и родам (для студентов очного отделения) ___________
		Копию документа, подтверждающего статус (для индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов) ___________
		Справка об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком (для индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов) ___________
		Копию приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (для лиц, уволенных по ликвидации предприятия) _________
		Справка о размере ранее выплаченного пособия по беременности и родам, по уходу за ребенком (для лиц, уволенных по ликвидации предприятия) _________
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву:
		Справка о прохождении военной службы по призыву _______________
		Копию свидетельства о рождении ребенка ___________
Для назначения единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву:
		Справка о прохождении военной службы по призыву _______________
		Копия свидетельства о заключении брака ____________
		Справка из женской консультации о постановке на учет ____________
Для назначения пособия по беременности и родам и единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности:
		Листок нетрудоспособности ____________
		Копию трудовой книжки (военного билета) ____________
		Справка из КГКУ "Центра занятости населения" о признании безработным ____________
		Документ, подтверждающий прекращение деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (адвоката, нотариуса иного физического лица) ____________
		Справка о поставке на учет в ранние сроки беременности ____________

Дополнительно прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"_____" _________ 201_____ года Подпись ___________________________

(подпись заявителя)

Заявление и другие документы на ______ листах принял "___" ________ 201_ года.

Специалист ______________ (Ф.И.О. специалиста) ________________ (подпись специалиста)