Приложение N 4. Образец заявления о назначении ежегодной денежной выплаты на приобретение новогодних подарков

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
назначению отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае, ежегодной денежной
выплаты на приобретение новогодних подарков

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

о выплате государственных и социальных пособий"

от __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

_________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,

проживающего по адресу:

_________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,

телефон ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

ежегодную денежную выплату на приобретение новогодних подарков в 201___ году по категории:

		Одиноко проживающий престарелый гражданин, обслуживаемый на дому социальным работником;
		- Супруг (супруга) в одиноко проживающей семейной паре престарелых граждан, обслуживаемых на дому социальным работником;
		Одиноко проживающий инвалид, обслуживаемый на дому социальным работником;
		Супруг (супруга) в одиноко проживающей семейной паре инвалидов, обслуживаемых на дому социальным работником;
		Ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет из неполной семьи, на момент обращения в интернате не находится.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты прошу производить через почтовое отделение связи (кредитное учреждение) N ___________ на лицевой счет N _____________________________________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

- Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство ____л.

- Справку, подтверждающую факт обслуживания на дому социальным работником____л.

- Справку с места жительства о составе семьи либо копию поквартирной карточки___л.

- Свидетельство о заключении брака (для семейных пар)___л.

- Копию справки МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов)____л.

- Свидетельство о рождении (для детей-инвалидов)____л.

- Документ, подтверждающий категорию неполной семьи (для детей-инвалидов)_____л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

- Копию документа, удостоверяющего личность представителя ____ л.

- Копию документа, подтверждающего полномочия представителя ___ л.

"____" _____________ 201__года _____________________ (подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист

__________________________________________________ (Ф.И.О.)

"____" ______________ 201__года ___________________________ (подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

о выплате государственных и социальных пособий"

от __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

_________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,

проживающего по адресу:

_________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,

телефон ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) в возрасте до 16 лет:

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

ежегодную денежную выплату на приобретение новогодних подарков в 201___ году.

Моя семья относится к следующей категории граждан (нужное отметить):

		- неработающий(е) инвалид(ы);
		- неработающий(е) пенсионер(ы), получающие пенсию по старости за счет средств Пенсионного Фонда РФ, NN пенсионных удостоверений___________________________;
		- безработная (ые), получающие пособие в минимальном размере либо не получающие пособие в связи с истечением периода выплаты;
		- многодетная семья.

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится ______________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплаты через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) ______________________________________ на счет _______________________________

Прилагаю следующие документы:

- Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство ____ л.

- Копию свидетельств о рождении детей ___ л.

- Копию свидетельства о расторжении (заключении) брака _____ л.

- Копию трудовой книжки (кроме многодетных) ____ л.

- Копию удостоверения многодетной семьи ____ л.

- Справку о составе семьи ____ л.

- Справку из Центра занятости населения (для безработных) ____ л.

Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя ___ л.

"____" ______________ 201__ года

____________________________________ (подпись заявителя/законного представителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист

______________________________________________________________________________

"____" ______________ 201__г. ____________________________ (подпись специалиста)