Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы и родителям (отцу или матери) Героев России, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда Камчатского
края государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты вдовам (вдовцам) Героев Социалистического
Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы и родителям
(отцу или матери) Героев России, проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от __________________________ (фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства по адресу:

_______________________________________________

ул. _____________________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания _____________________

ул. _____________________________, д. ____, кв. __ ,_

тел.____________________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, как вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда (полного кавалера ордена Трудовой Славы), родителям (отцу или матери) Героев России, проживающим в Камчатском крае с "_______"____________201___ г. в соответствии с постановлением Правительства Камчатского края от 23.08.2012 N 385-П "Об установлении расходных обязательств Камчатского края по предоставлению мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Камчатском крае".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N___________________

или кредитное учреждение______________________________ N_________/_________

(указать наименование кредитного учреждения)

на мой лицевой счет N _____________________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства в Камчатском крае

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты, (места жительства, семейного положения, фамилии, N лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта (страница ФИ,) _________л.

2. Копию свидетельства о заключении брака _________л.

3. Копию свидетельства о смерти супруги (супруга) _________л.

4. Копию удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки (для супруги (супруга) ________л.

5. Копия трудовой книжки супруги (супруга) ________л.

6. Копию свидетельства о рождении (для родителей Героев России") ____л.

7.______________________________________________________.

"______"_____________201__ года __________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

_____________________________

(Ф.И.О.)

_____________________ "______"_____________201____ года.

(подпись)