Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
назначению мер социальной поддержки по плате
за жилое помещение и (или) коммунальные услуги
отдельным категориям граждан, проживающим
в Камчатском крае (федеральные льготники)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных и социальных пособий" от________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: ________________________________________________,

(населенный пункт)

ул.______________________________________д. ____ кв. ____,

дом ___________________________________________________,

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира____________________________________________,

(государственная, муниципальная, частная - нужное вписать),

(отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление __________________________________________,

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: ____________________________,

(населенный пункт)

ул.___________________________________ д. ____ кв. ____,

телефон сот. ________________________________________

телефон домашний __________________________________

Управляющая компания _____________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории __________________________________________________________

- ежемесячную денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги с "___"_________________ 201__ года;

- ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт с "___"_____________ 201__ года, по льготной категории _____________________________________________(кроме инвалидов III группы);

- ежегодную денежную компенсацию части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки с "____"___________________201__ года

с учетом членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть, для инвалидов ВОВ, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

- ___________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ___________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ___________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- __________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- __________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- __________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ) с "___"______________201__ года.

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _______ человек, в том числе членов моей семьи, включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ______ человек, в том числе членов моей семьи, включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ______ на лицевой счет N __________________________________________.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки;

- об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), количества зарегистрированных совместно со мной граждан, состава моей семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- о прохождении переосвидетельствования;

- об изменении вида собственности жилого помещения, в котором я зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) (для инвалидов и семей с детьми-инвалидами).

Ознакомлен (а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными моего ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего права собственности, оформленного до 01.01.2000 года на ____ л.

3. Копию свидетельства о рождении ребенка на ____ л.

4. Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки на ____ л.

5. Копию трудовой книжки на ____ л.

6. Копию справки МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) на ____ л.

7. Копию поквартирной карточки либо копию домовой книги на ____ л.

8. Копии счет-квитанций по плате за жилое помещение и коммунальные услуги, в том числе электроснабжение, горячее водоснабжение и отопление, за предпоследний месяц перед обращением, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении на _____ л.

9. Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального отопления (копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом) на ____ л.

10. Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных на ____ л.

11. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) на ____ л.

Дополнительно для собственников жилого помещения, проживающим в составе семьи, состоящий только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста:

1. Копии трудовых книжек совместно проживающих граждан на ____ л.

2. Согласия совместно проживающих граждан на обработку персональных данных

на ____л.

Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность законного представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя, на ___ л.

Дополнительно для зарегистрированных в г. Петропавловске-Камчатском по месту пребывания:

1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания на ____ л.

2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства на ____ л.

Прошу оформить запрос по адресу:____________________________________________ ________________________________________________________________________________ о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен (а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе_____________________________ (для зарегистрированных по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском)

"____" ______________ 201__ года ____________ (подпись заявителя /законного представителя)

Заявление и документы на _____ листах "______"______________201___ года

принял специалист___________________ (ФИО) ____________________ (подпись специалиста)