Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного денежного пособия

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по назначению ежемесячного
денежного пособия Героям Социалистического
Труда, Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой
Славы, проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

_____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания

_____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ____

тел. _________________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное денежное пособие, как Герою Социалистического Труда (полному кавалеру ордена Трудовой Славы), с "____" _____________ 20___ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 27.09.2010 N 504 "О социальной поддержке Героев Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полных кавалеров ордена Трудовой Славы, проживающих в Камчатском крае".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N _____________ или кредитное учреждение ________________________________________ N ____________/____________

(указать наименование кредитного учреждения)

на мой лицевой счет N ___________________________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства в Камчатском крае.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты, (места жительства, семейного положения, фамилии, N лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ________ л.

2. Копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки ________ л.

3. _________________________________________________ ________ л.

4. ___________________________________________________________.

5. ___________________________________________________________.

"___" _____________ 201___ года
		(подпись заявителя)

Заявление и документы на ________ листах принял специалист

______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

		"___" _____________ 201___ года.
(подпись)