Приложение N 4. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной
услуги по установлению региональной
социальной доплаты к пенсии

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания)

по адресу: ул. ______________________,

д. _______, кв. ______

проживающего(ей) по адресу:

г. __________________________________

по адресу: ул. ______________________,

д. _______, кв. ______,

тел. ________________________________

являющегося получателем пенсии в

____________________________________

(ПФ РФ, МО, ФСБ, УВД, УФСИН и др.)

Заявление

Прошу установить (возобновить, продолжить предоставление) мне (моему ребенку или опекаемому) ___________________________________________________________________,

(указать полностью ФИО и дату рождения ребенка/опекаемого/)

как неработающему пенсионеру, региональную социальную доплату к пенсии с учетом моего (его/ее) материального обеспечения (пенсия, ежемесячная денежная выплата (в т.ч. социальный пакет), ежемесячная денежная компенсация по плате за жилое помещение и коммунальные услуги и другие ежемесячные выплаты) до величины прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае, с ____._________.20___ г. по ____._________.20___ г. на срок назначения пенсии/временной регистрации по месту жительства (пребывания)/(ненужное зачеркнуть).

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____ или кредитное учреждение ___________________ N ____________/____________ на мой лицевой счет N _______________.

Подтверждаю, что я (он/она) не работаю(ет), иную трудовую деятельность не осуществляю(ет) и индивидуальным предпринимателем не являюсь (не является) с ____._________._____ г. по настоящее время.

Сообщаю, что я (он/она) обучаюсь (обучается) в ________________________________.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве, отчислении из учебного заведения, назначении/восстановлении/ ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные услуги, изменение: места жительства, ФИО, N лицевого счета в кредитном учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.).

Ознакомлен(а), что региональная социальная доплата к пенсии не будет выплачиваться мне (ему/ей) в случае, если общая сумма моего (его/ее) материального обеспечения превысит величину прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации _________________.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта/вида на жительство/(страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ______ л.

2. Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) ______ л.

3. Копия пенсионного удостоверения либо справка о получении пенсии ______ л.

4. Копия трудовой книжки (титульные листы и страницы с последней записью о работе) либо иной документ подтверждающий отсутствие трудовой и/или иной деятельности ______ л.

5. Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя ______ л.

6. Копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя ______ л.

7. Копия документа об изменении фамилии (имени, отчества) (свидетельства о заключении брака, свидетельства о расторжении брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества) ______ л.

"___" _______________ 201___ г.
		(подпись заявителя/законного представителя/)

Заявление и документы на ______ л. принял специалист

"___" _______________ 201___ г.
		(подпись специалиста)