Приложение N 4. Образцы заявлений

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда Камчатского
края государственной услуги по назначению лицам,
подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии
реабилитированным, проживающим в Камчатском крае,
компенсации расходов, связанных с проездом на воздушном,
железнодорожном, междугородном водном и междугородном
автомобильном транспорте (туда и обратно) в пределах
территории Российской Федерации, оплаты (компенсации) стоимости
установки телефона и компенсации расходов,
связанных с погребением реабилитированных лиц

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________,

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

____________________________________________

фактически проживающего(ей) по адресу:

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

____________________________________________

тел. _________________________________________

Заявление

Прошу выплатить компенсацию в размере 50% (100%) стоимости проезда к месту отдыха до г. ____________________________________________________________ и обратно, в соответствии с Законом Камчатского края от 26.05.2009 N 267 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов, реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий". Произведенные расходы по проезду на сумму _________ руб. ___ коп. подтверждаю: маршрутной квитанцией к электронному авиабилету, ж/д билетом либо контрольным купоном к электронному ж/д билету, билетом на междугородный автобус (ненужное зачеркнуть).

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение _________________________ ________________________________________ N _________/_________ на мой лицевой счёт

(указать наименование кредитного учреждения)

N _____________________________________________________.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) __ л.

2. Копия справки о реабилитации ___ л.

3. Проездные документы и документы, подтверждающие расходы, связанные с проездом ____ шт.

4. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества), (в случае изменения ФИО) ___ л.

5. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, (в случае обращения представителя) ___ л.

"_______" _______________ 201__ года ______________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист _________________ (ФИО)

_____________________ "______" _____________ 201__ года.

(подпись)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________,

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

________________ фактически проживающего(ей) по адресу:

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

____________________________________________

тел. _________________________________________

Заявление

Прошу компенсировать (оплатить) стоимость установки телефона (ненужное зачеркнуть) в соответствии с Законом Камчатского края от 26.05.2009 N 267 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов, реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий".

Денежные средства прошу перечислить в кредитное учреждение _______________ ________________________________________ N _________/_________ на мой лицевой счёт

(указать наименование кредитного учреждения)

N __________________________________________________________ либо перечислить на расчётный счёт организации, осуществляющей установку телефона, ___________________ ______________________________ (указать наименование организации).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

2. Копия справки о реабилитации ___ л.

3. Счет на оплату либо документы, подтверждающие оплату фактических расходов, ___ л.

4. Копия договора на установку телефона ___ л.

5. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества), (в случае изменения ФИО) ___ л.

6. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, (в случае обращения представителя) ___ л.

"_______" _______________ 201__ года ______________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист _______________ (ФИО)

_____________________ "______" _____________ 201__ года.

(подпись)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________,

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

____________________________________________

фактически проживающего(ей) по адресу:

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

____________________________________________

тел. _________________________________________

Заявление

Прошу выплатить пособие на погребение умершего реабилитированного ________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество умершего)

в соответствии с Законом Камчатского края от 26.05.2009 N 267 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов, реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий".

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение _________________________ ________________________________________ N _________/_________ на мой лицевой счёт

(указать наименование кредитного учреждения)

N _____________________________________________________.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта получателя (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

2. Копия справки о реабилитации ___ л.

3. Копия свидетельства о смерти ___ л.

4. Документы, подтверждающие оплату фактических расходов, связанных с погребением, ___ л.

5. Справка с места жительства умершего (копия формы А) ___ л.

6. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества), (в случае изменения ФИО) ___ л.

"_______" _______________ 201__ года _______________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист _____________ (ФИО)

_____________________ "______" _____________ 201__ года.

(подпись)