Приложение N 4. Заявление о назначении пособий многодетным семьям, проживающим в Камчатском крае, в случае одновременного рождения (усыновления) двух и более детей

Приложение N 4
к Административного регламента предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по назначению
пособий многодетным семьям, проживающим в Камчатском крае,
в случае одновременного рождения (усыновления) двух и более детей

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

_______________________________ д. _________ кв. _______

адрес фактического места жительства:

_______________________________ д. _________ кв. _______

Телефон _________________________________________

Заявление

Прошу назначить:

		единовременное пособие при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей
		________________________________________________________________________________
		единовременное пособие при одновременном рождении (усыновлении) трех и более детей
		________________________________________________________________________________; (ФИО детей)
		ежемесячное пособия при одновременном рождении (усыновлении) трех и более детей с "____"
		_____________ 201__ года __________________________________________ (ФИО детей)

Количество рожденных матерью детей _______________________________

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на момент обращения ребенок в интернате находится __________________

(нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя _______

__________________________________________________________________

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сообщить в краевое государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Камчатском крае" сведения: об изменении фамилии; перемене места жительства; помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в филиале сбербанка РФ; о лишении либо ограничении в родительских правах.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособий на детей через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплаты пособий на отделение почтовой связи N ______________ или кредитное учреждение ________________ на счет _______________________________________

Прилагаю следующие документы:

		Копия паспорта ___ л.
		Копии свидетельств о рождении детей ____ л.
		Копия удостоверения многодетной семьи ____ л.
		Документы, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) _________ л;
		____________________________________________________________________

"_____" _________ 201_____ года Подпись заявителя __________________________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист __________________________

"____" _____________ 201__ г. ______________________ (подпись специалиста)