Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации (денежной выплаты), ежегодной денежной компенсации (денежной выплаты)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 6 июля 2017 г. N 706-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги
по назначению мер социальной поддержки
по оплате за жилое помещение и (или) коммунальные
услуги отдельным категориям граждан, проживающим
в Камчатском крае (региональные льготники)
(с изменениями от 6 июля 2017 г.)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

над ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

по адресу: ______________________________________

(населенный пункт)

ул. ____________________________ д. _____ кв. _____

дом ____________________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира ________________________________________

(государственная, муниципальная, частная,

отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление _______________________________________

(центральное, печное, от бойлера

на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: _________________________

(населенный пункт)

ул. ____________________________ д. _____ кв. _____

телефон сотовый ________________________________

телефон домашний ______________________________

управляющая компания __________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории __________________________________________________________

- ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) (для ветеранов труда, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, ветеранов ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по иным основаниям),

- ежемесячную денежную компенсацию части оплаты за жилое помещение и (или) коммунальные услуги (ЕДК) по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: __________________________________________________, д. _____, кв. _____,

и (или) ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________________, д. _____, кв. _____,

- ежегодную денежную компенсацию части оплаты за топливо и транспортные услуги для его доставки,

- ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ, ветеранов ВОВ ст. 20),

- ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете ЕДК и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, специалистов, работающих и проживающих в сельской местности):

- ____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

При расчете ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме прошу учесть членов моей семьи (семьи опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

- ____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _______ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ______ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ______ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ______ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N ________________ (кредитное учреждение N ____________________ на лицевой счет N _________________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ЕДК (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ЕДК или ежемесячная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации;

- об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения;

- о получении ежемесячной денежной выплаты по иному основанию.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (кроме реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, специалистов, работающих и проживающих в сельской местности)
3.	Копию справки о реабилитации (для реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
4.	Копию справки бюро медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов, семей, имеющих детей-инвалидов)
5.	Копию поквартирной карточки с места жительства (места пребывания) (домовой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного фонда)
6.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для ветеранов труда, лиц, имеющих звание "Ветеран труда Корякского автономного округа" и не работающих специалистов сельской местности)
7.	Копию свидетельства о рождении ребенка (для семей, имеющих детей-инвалидов)
8.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
9.	Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)
10.	Копию трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж работы, дающего право на предоставление государственной услуги (для не работающих специалистов сельской местности, вышедших на пенсию)
11.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части)
12.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
13.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
14.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
15.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для ветеранов труда и участников ВОВ (ст. 20), имеющих нетрудоспособных членов семьи:
16.	Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет - копию паспорта
17.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет)
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки:
18.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
19.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки топлива
Дополнительно для предоставления ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:
20.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
21.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, в том числе по уплате взноса на капитальный ремонт, за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
22.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
23.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" ___________ 20___ года
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ______ листах принял специалист

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" ___________ 20___ года
	(подпись специалиста)