Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Порядку Присвоения почетного
звания "Материнская слава Камчатки"
Наградной лист
представляемого к присвоению почетного звания
"Материнская слава Камчатки"
1. Фамилия __________________________________________________________
имя _________________________ отчество ______________________________
2. Пол _________________ 3. Дата рождения ___________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ___________________________________________________
5. Должность, место работы (на момент представления) ________________
_____________________________________________________________________
6. Образование ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ____________________________________
_____________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами Российской Федерации,
государственными наградами СССР, наградами иностранных государств,
наградами Камчатского края, наградами иных субъектов Российской
Федерации, ведомственными наградами награждена и даты награждения
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Домашний адрес ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. Общий стаж работы _______________________________________________
11. Сведения о детях (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу). Указывать данные обо всех детях.
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата и место рождения |
Место учебы (работы, службы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пункте 11 соответствуют данным
М.П. ________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы заверяющего лица)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг матери,
представляемой награждению, вклад матери в успехи детей, общественная
работа матери:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Удостоверяю _____________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
_____________________________________________________________________
(председатель комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
городского округа или муниципального района, где проживает
представляемая к награде)
14. Кандидатура рекомендована _________________________________ (наименование должности, органа, организации) _________________________________ _________________________________
Руководитель _________________________________ (инициалы, фамилия) (подпись) _______________________ М.П. "___" ______________ 20___ г. |
15. Согласовано _________________________________ (руководитель органа государст венной власти, представительного органа местного самоуправления, глава муниципального образования)
_________________________________ _________________________________ (фамилия, инициалы) (подпись) _______________________ М.П. "___" ______________ 20___ г. |
Согласовано
Заместитель Председателя Правительства Камчатского края, председатель
комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав при
Правительстве Камчатского края
________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
"___" _____________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.