Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку Присвоения почетного
звания "Материнская слава Камчатки"
Анкета
многодетной матери к ходатайству о присвоении почетного звания
"Материнская слава Камчатки"
1. Фамилия __________________________________________________________
имя, отчество _______________________________________________________
2. Должность, место работы (для работающих) _________________________
_____________________________________________________________________
точное наименование предприятия, учреждения, организации
_____________________________________________________________________
3. Дата рождения ____________________________________________________
4. Место рождения ___________________________________________________
республика, край, область, округ, город, район
_____________________________________________________________________
поселок, село, деревня
5. Образование ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
специальность по образованию, наименование учебного заведения,
год окончания
_____________________________________________________________________
6. Общий стаж работы ________________________________________________
7. Стаж работы в Камчатском крае ____________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений _________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Домашний адрес ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
Паспорт серия _____ N _____________
Выдан _______________________________________________________________
дата выдачи и кем выдан
Место регистрации ___________________________________________________
ИНН в налоговой инспекции ___________________________________________
N страхового свидетельства __________________________________________
10. Сведения о трудовой деятельности многодетной матери (включая
учебу высших и средних специальных учебных заведениях, военную
службу)
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Местонахождение организации |
|
Поступления |
Ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Сведения о детях:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц, год рождения |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
|
|
|
Сведения соответствуют представленным документам: "__" ______ 200_ г.
М.П. ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
12. Характеристика многодетной матери, отражающая добросовестное
отношение матери к осуществлению родительских прав и исполнению
родительских обязанностей:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Руководитель
______________________
(подпись)
______________________
(фамилия, инициалы)
М.П.
"___" ____________ 200__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.