Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение 2
к Порядку организации деятельности
оздоровительных лагерей дневного
пребывания, созданных на базе организаций
социального обслуживания Камчатского края

Форма

Акт
обследования материально-бытовых условий семьи
______________________________________
от ___________________________

1. Жилищные условия семьи

1.1. Адрес: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________.

1.2. Характеристика условий _____________________________________________

_______________________________________________________________________

(отдельная квартира, собственный дом, общежитие, снимают, количество комнат, санитарное состояние квартиры).

1.3. На данной жилплощади прописано ____ человек

Фактически проживают _______________ человек.

2. Сведения о семье

2.1. Тип семьи _________________________________________________________.

(полная, неполная, многодетная)

2.2. Категория семьи ___________________________________________________

______________________________________________________________________

одинокой матери, с ребенком-инвалидом, с безработными родителями, с родителями-пенсионерами, опекунская семья, др.

2.3. Состав семьи:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения	Год рождения	Место работы (должность), учебы	Размер зарплаты, пенсий, пособий, стипендий

2.4. Обстоятельства, из-за которых ребенок находится в трудной жизненной ситуации и которые он и его семья не могут преодолеть самостоятельно

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

3. Выводы по результатам обследования

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.