Приложение. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Камчатской области

Приложение

к постановлению Губернатора

Камчатской области

от 22 марта 2005 г. N 110

Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Камчатской области

С изменениями и дополнениями от:

22 июня, 24 августа 2005 г., 28 июля 2006 г.

ГАРАНТ:

См. Правила организации и проведения открытого конкурса по выбору страховых медицинских организации на право заключения договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения Камчатской области, утвержденные постановлением Губернатора Камчатской области от 18 июля 2005 г. N 298

См. Порядок организации обязательного медицинского страхования неработающего населения, проживающего в Камчатской области, утвержденный постановлением Губернатора Камчатской области от 18 июля 2005 г. N 297

1. Общие положения

1. Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила) граждан в Камчатской области разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, Законом Камчатской области от 25.05.99 N 46 "О медицинском страховании граждан в Камчатской области", другими законами и иными нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан (далее - ОМС).

2. Гражданам, проживающим в Камчатской области, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях, определенных Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Камчатской области бесплатной медицинской помощи (далее - Программа ОМС), утверждаемой ежегодно в установленном порядке.

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

3. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемого федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития#

4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:

гражданин (застрахованный);

страхователь;

страховая медицинская организация;

медицинское учреждение;

Реализаций# государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд ОМС) и Камчатский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93г. N 4543-1.

2. Страхователем для неработающих граждан является администрация Камчатской области.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в Фонд уплачиваются администрацией Камчатской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.

3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в Федеральный фонд ОМС и в Фонд.

4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

5. Фонд ведет сводный регистр застрахованного населения Камчатской области.

6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 1.10.93 N 1018, страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС осуществляются на основании договора.

Форма типового договора ОМС неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Федеральный фонд ОМС и в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Фонда со страховой медицинской организацией.

Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия в системе ОМС граждан, утвержденному Федеральным фондом ОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 г. N 2756.

Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Камчатской области от 28 июля 2005 г. N 343 пункт 2 раздела 4 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Договор Фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора со страховой медицинской организацией (далее - Типовой договор), согласно приложению к настоящим Правилам, и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.

При установлении специалистами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС в Камчатской области, отвечают перед Фондом за соблюдением настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует администрацию Камчатской области и прокуратуру Камчатской области о неисполнении законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий.

7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

8. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.

В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления, либо заключения нового договора Фондом со страховой медицинской организацией.

10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно законодательству Российской Федерации.

12. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС.

13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора, на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

15. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

16. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

17. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений

1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

2. Организация и порядок оказания медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС, определяются совместно управлением здравоохранения администрации Камчатской области и Фондом.

3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией устанавливаются на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках Программы ОМС.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС содержит:

наименование сторон;

численность застрахованных;

виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

стоимость работ и порядок расчетов;

порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС;

ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Фонду, управлению здравоохранения администрации Камчатской области и страховой медицинской организации сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС и тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС в Камчатской области.

6. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг, разрабатывается и утверждается управлением здравоохранения администрации Камчатской области и Фондом.

7. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

8. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

9. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Камчатской области от 24 августа 2005 г. N 336 раздел 5 настоящих Правил дополнен пунктом 10

10. В случае досрочного прекращения действия договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, по независящим от медицинского учреждения причинам, расчеты с медицинским учреждением производятся в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

6. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности застрахованных

1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией по форме и в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному двух и более страховых медицинских полисов ОМС.

2. При обращении за медицинской помощью застрахованные предъявляют страховой медицинский полис ОМС.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает страховую медицинскую организацию, которая его застраховала, или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом ОМС

3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы и вернуть их страховой медицинской организации в сроки, определенные договором ОМС.

4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС по личному заявлению застрахованного гражданина, направленному страховой медицинской организации, выдавшей полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.