Приложение N2(3). Подписной лист

Приложение N 2(3)

к Закону Камчатской области

"О досрочном прекращении

полномочий депутата

представительного органа

местного самоуправления выборного должностного

и лица местного самоуправления

Камчатской области"

от 11 ноября 1997 г. N 120

Подписной лист

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение группы  избирателей о

досрочном прекращении полномочий (об отзыве) ____________________________

                                             (должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

                              имя, отчество

_________________________________________________________________________

                      выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или иного доку- мента, удостоверяю- щего личность	Подпись и дата ее внесе- ния

Подписной лист удостоверяю________________________________________________

                            ( подпись, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

                 место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)