Приложение N 1. Образцы заявлений о возобновлении ежегодной и (или) единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления отдельных
денежных выплат гражданам,
проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 1 марта 2017 г.)

Образцы заявлений

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ______________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:

____________________ д. _________ кв. _______

проживающего в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:

____________________ д. _________ кв. _______

Телефон _________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть):

		ежемесячную денежную выплату на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;
		с 01 ________________ 201____ г. по ___________ 201_____ г.;
		ежемесячную денежную выплату на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;
		с 01 ________________ 201____ г. по ___________ 201_____ г.;
		ежемесячную денежную выплату на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до трех лет на:
		______________________________________________________________; (Ф.И.О ребенка, дата его рождения)
		с 01 ________________ 201____ г. по ___________ 201_____ г.;

_______________________________________________________________;

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01 _________________ 201____ г. по ______________________ 201______ г.;

________________________________________________________________;

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01 _____________________ 201____ г. по __________________ 201______ г.;

___________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01 ___________________ 201____ г. ______________________ 201______ г.;

В состав семьи входят:

Фамилия, имя, отчество членов семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" ___ 20___ г. по "__" ___ 20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ________ человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; % по вкладам; прочие виды доходов		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации, ЕДВ, ЕДК
3	Полученные алименты

Итого: _________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме _____руб.___коп., удерживаемые в пользу __________________________________________________________________

(Ф. И. О. получателя алиментов)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств, сведения:

- об изменении адреса регистрации; снятии с регистрационного учета по месту жительства (по месту пребывания) в Камчатском крае; продлении срока регистрации по месту пребывания на территории Камчатского края; выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство; истечении срока вида на жительство; изменении состава семьи; изменении доходов членов семьи; смене фамилии; установлении отцовства; прерывании беременности; рождении ребенка; прекращении грудного вскармливания; лишении родительских прав по отношению к ребенку; помещении ребенка на полное государственное обеспечение; отстранении опекунов от исполнения ими своих обязанностей; закрытии лицевого счета в кредитном учреждении.

Ознакомлен (а), что заключение врача о постановке на учет по беременности и заключение врача об осуществлении грудного вскармливания ребенка предоставляется один раз в три месяца, при этом срок его предоставления не должен превышать 14 дней со дня выдачи.

В случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается и восстанавливается по обращению.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5 стр.) ___ л.

2. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае) ___ л.

3. Заключение врача о постановке на учет по беременности по форме, утвержденной Министерством здравоохранения Камчатского края __ л.

4. Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) __ л.

5. Копию свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства __ л.

6. Заключение врача об осуществлении грудного вскармливания ребенка, выданного по форме, утвержденной Министерством здравоохранения Камчатского края __ л.

7. Документ, подтверждающий смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества) ___ л.

8. Документ, подтверждающий полномочия опекунов, усыновителей (для опекунов, усыновителей) ___ л.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты в повышенном размере для граждан, среднедушевой доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Камчатском крае, дополнительно предоставляю:

1. Справку о составе семьи (для граждан, проживающих в жилых домах индивидуального жилищного фонда - копию домовой книги или выписку из домовой книги) ___ л.

2. Справки о доходах всех членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения ___ л.

3. Справка органов государственной службы занятости (для безработных беременных женщин, кормящих матерей, родителей (опекунов, усыновителей) и (или) членов их семей) ___ л. ___

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ________________ на лицевой счет N ___________________________________________________

"____" ______________ 201__ г. Подпись __________________

Заявление и документы на _____ листах

Принял специалист ________________________ (__Ф.И.О.______________________)

"____" _______________ 201__ г.

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________________________

____________________________________________________

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

по адресу: __________________________________________

_______________________________д._________ кв._______

адрес фактического места жительства проживающего

по адресу: __________________________________________

_________________________________д._______ кв._______

Телефон_________________________________________

Заявление

Прошу назначить (возобновить, продлить) мне:

		ежемесячную социальную выплату на дополнительное лекарственное обеспечение;
		денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов (для родителей пенсионеров)

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Лишен(а) родительских прав в отношении ребенка (детей)_________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится __________________(нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ______________________________________________________________

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, перемене места жительства (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выезде за пределы Камчатского края, об изменении срока действия удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Прошу оформить запрос по адресу:____________________________ о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города _____________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N______________

или кредитное учреждение __________________________________________________

на счет N _____________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

		Копию паспорта либо вида на жительство __________ л.;
		Копии свидетельств о рождении детей __________ л.;
		Копия поквартирной карточки __________ л.;
		Документ, подтверждающий полномочия представителя (для опекунов) __________ л.;
		Копию удостоверения многодетной семьи __________ л.;
		Квитанция о понесенных расходах, связанных с изготовлением и ремонтов зубных протезов __________ л.;
		Пенсионное удостоверение (справка (сведения) о назначении пенсии) __________ л.;
		Документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества __________ л.;

"_____"_________201_____ года Подпись заявителя____________________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист___________________________

"____"_______201__г. ____________(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства по адресу:

________________________________________

ул. ___________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания

_______________________________________

ул. ____________________, д. ____, кв. __,_

тел.____________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть), с "_______"____________20___ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 09.09.2008 N 94 "О дополнительных мерах социальной поддержки участников локальных войн и вооруженных конфликтов и членов их семей".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ___________ или кредитное учреждение _____________________________________ N _______/_______ на лицевой счёт

(указать наименование кредитного учреждения)

N _______________________________________________________.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- об изменениях адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающем срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Выражаю своё согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование представленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность на _______ л.

2) копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина).

3) копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества) личность на _______ л.

Дополнительно для участников локальных войн и вооруженных конфликтов, получившие повреждения здоровья, в результате которого в соответствии с федеральным законодательством установлена инвалидность, предоставляются:

1) копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки на _______ л.

2) копия выписки из приказа об увольнении с военной службы на _______ л.

3) копия выписки из приказа об исключении из списка личного состава части на _______ л.

4) копия выписка из заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в период участия в локальных войнах и вооруженных конфликтах на _______ л.

5) копия справки государственной медико-социальной экспертизы о группе инвалидности, установленной в связи с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) на _______ л.

6) копия военного билета на _______ л.

Дополнительно к документам для членов семей участников локальных войн и вооруженных конфликтов, погибших или пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы), предоставляются:

1) копия документа, удостоверяющего факт гибели, дату и причину смерти или документа о безвестном отсутствии участника локальных войн и вооруженных конфликтов на _______ л.

2) копия документа, подтверждающего участие в локальных войнах и вооруженных конфликтах, погибшего или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы) участника локальных войн и вооруженных конфликтов на _______ л.

3) копия свидетельства о браке либо решение суда о признании фактических брачных отношений либо свидетельства о рождении детей, в котором супруг (супруга) и погибший (погибшая) значатся родителями либо извещение о гибели, адресованное супруге (супругу) участника локальных войн и вооруженных конфликтов на _______ л.

4) копия свидетельства о рождении погибшего или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы) участника локальных войн и вооруженных конфликтов (для родителей участника локальных войн и вооруженных конфликтов) на _______ л.

5) копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности, в период которой гражданин подлежал обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а при их отсутствии либо наличии в представленных документах неполных или неточных сведений - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для родителей участника локальных войн и вооруженных конфликтов) на _______ л.

6) копия свидетельства о рождении детей, в котором супруг (супруга) и погибший (погибшая) значатся родителями (для детей в возрасте до 18 лет) на _______ л.

7) копия справки государственной медико-социальной экспертизы о группе инвалидности (для детей участников локальных войн и вооруженных конфликтов старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет) на _______ л.

Дополнительно прилагаю:

1) ___________________________________________________на ______л.

"_____"_____________201__года _______________ (подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист __________________________ (ФИО)

_____________________ "______"_____________201__года.

(подпись)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от_____________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_______________________________________

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:

___________________ д. ____ кв. ____

дом _____________________________,

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира _____________________________,

(государственная, муниципальная, частная - нужное вписать),

(отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление ____________________________,

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:

______________________ д .______ кв. _______

Телефон ________________________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить, возобновить предоставление) мне с "___"_________________________201__ г. следующие меры социальной поддержки:

		ежемесячную социальную выплату (ЕСВ) на детей:______________________________ _________________________ (Ф.И.О. ребенка (детей))
		______________________________________________________________________________; (Ф.И.О. ребенка (детей)) _____________________________________________________________________________; (Ф.И.О. ребенка (детей))
		ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) части платы за коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежегодную денежную компенсацию платы за твердое топливо (дрова и (или) уголь) и платы за транспортные расходы для его доставки.
		на следующих членов моей семьи (опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня: _________________________________________________________________; (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства) ___________________________________________________________; (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства) _________________________________________________________________. (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства) __________________________________________________________________. (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства) ___________________________________________________________. (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N _____________ на лицевой счет N _________________________________.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно сообщить об изменении: льготной категории; адреса регистрации; периода регистрации; количества зарегистрированных граждан; состава семьи; о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; о лишении либо ограничении в родительских правах.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение в течение 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу оформить запрос по адресу:___________________________________________________________________________________________________________________________ о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в Камчатском крае при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города _______________________________________________________________.

Прилагаю следующие документы:

		Копию паспорта отца и матери либо вида на __________________ л.
		Копии свидетельств о рождении детей ____________________ л.
		Копию удостоверения многодетной семьи ____________________ л.
		Документы, подтверждающие регистрацию (копия поквартирной карточки) ______________л.
		Копию платежных документов по КУ и (или) ЖУ и электроэнергии ______________________л.
		Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при наличии) ________________л.
		Справку из учебного заведения ______________________ л.
		Документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества _____________ л.
		Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального отопления (копия технического паспорта на индивидуальный жилой дом, справка БТИ ___________________ л.

Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае:

		Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания ________________л.
		Справку о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства ____л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

		Копию документа, удостоверяющего личность представителя ____________л.
		Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________л.

"_____"_________201____г. Подпись заявителя ______________________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист_______________________

"____"______________201__г. ____________________ (подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ______________________________________

проживающей (его) по месту жительства по адресу:

________________________________________

__________________ д. _________ кв. _______

адрес фактического места жительства:

________________________________________

__________________ д._________ кв. _______

Телефон _________________________________

Заявление

Прошу назначить ежегодную социальную выплату на покупку комплекта школьной и спортивной одежды, школьно-письменных принадлежностей на ребенка (детей):

___________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка (детей))

___________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка (детей))

___________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка (детей))

В случае нахождения ребенка (детей) на полном государственном обеспечении, а также в случае лишения родительских прав, сообщаю следующие сведения:

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении либо в отношении которого лишен (а), ограничен (а) родительских прав)

Для назначения государственной услуги сообщаю, что дети проживают совместно со мной ____________________ (подпись)

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплату через почтовое отделение связи (кредитное учреждение) N _________________ на лицевой счет N ________________________________________________.

Прилагаю следующие документы:

Копию паспорта либо вида на жительство _______ л.;

Справку с места учебы _______ л.;

Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) _______ л.;

Документ, подтверждающий полномочия представителя _____ л.;

Копию удостоверения многодетной семьи _______ л.

__________________________________________________________ ___ л.

"_____" _________201___ года ________________________ Подпись заявителя

Заявление и документы на _______ л. принял специалист__________________________________________

"____"______________201__г. _____________________ (подпись специалиста)

Среднедушевой доход на душу населения ________________ руб.

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от_____________________________________

проживающей (его) по месту жительства (пребывания)

_______________________________________

ул.__________________ д. ________ кв. _______

адрес фактического места жительства

________________________________________

ул. ________________ д. _________ кв. _______

Телефон _________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продлить предоставление) мне ежемесячную денежную выплату на ребенка: ____________________________________________ (Фамилия, имя ребенка)

___________________________________ до достижения возраста трех лет.

Дополнительно сообщаю:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
В КГКУ "Центр занятости населения" на учете не состою.

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)____________________________________________________________

___________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится ________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя _____________

________________________________________________________________________

Сообщаю, что семья состоит из _______________ человек, а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01"________ 201_

по "3_" __________ 201_ г. общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации, ЕДВ, ЕДК
3	Доходы получаемые от: предприним. деятельн.; личн. подсобного хоз-ва; сдачи имущества в аренду; % по вкладам; прочие
4	Полученные алименты (в случае неполучения указать причину)
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве

Итого: _________________________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере__________ руб., удерживаемые в пользу______________________ (Ф.И.О. получателя алиментов)

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения:

- об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, о превышении дохода семьи над величиной среднедушевого дохода на душу населения по Камчатскому краю; перемене места жительства; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении родительских прав; об установлении опеки; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выходе из гражданства Российской Федерации; об окончании срока проживания по месту жительства (пребывания) ребенка и родителя в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прошу оформить запрос по адресу:___________________________________________________________ о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется гражданами, проживающими по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском)

Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из _____________________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N ______________ или кредитное учреждение ________________ на счет ____________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта _________ л;

Копию свидетельства о рождении _________ л;

Документ, подтверждающий факт проживания родителя и ребенка в Камчатском крае _________ л;

Справки о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения _________ л;

Копия трудовой книжки _________ л;

Документы, подтверждающие смену фамилии _________ л;

Справку о периоде очного обучения (для ребенка в возрасте от 18 лет до 21 года) ________ л;

Копию справки медико-социальной экспертизы (для ребенка инвалида в возрасте от 18 лет до 21 года) _________ л;

_____________________________________________________________________________________

"_____" _________201__ года Подпись _______________________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _________________________________________

"____"______________201__г. __________________________ (подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________________

проживающего по месту жительства (пребывания)

в г. Петропавловске - Камчатском по адресу:

__________________ д. _________ кв. _______

адрес фактического места жительства:

________________________ д. ____ кв. _______

Телефон ________________________________

Заявление

Прошу назначить (возобновить, продлить) мне:

		дополнительное единовременное пособие при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей __________________________________________________
		__________________________________________________________________; (ФИО детей)
		дополнительное ежемесячное пособие при одновременном рождении (усыновлении) трех и более детей _____________________________________________________
		__________________________________________________________________; (ФИО детей)

Количество рожденных матерью детей ______________

В случае нахождения ребенка (детей) на полном государственном обеспечении, а также в случае лишения родительских прав, сообщаю следующие сведения:

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении либо в отношении которого лишен (а), ограничен (а) родительских прав)

Для назначения государственной услуги сообщаю, что дети проживают совместно со мной ____________________ (подпись)

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сообщить сведения: об изменении фамилии; перемене места жительства; помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в филиале сбербанка РФ; о лишении либо ограничении в родительских правах.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособий на детей через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплаты пособий на отделение почтовой связи N______________ или кредитное учреждение ________________ на счет ___________________________________________

Прилагаю следующие документы:

Копия паспорта ___ л.

Копии свидетельств о рождении детей ____л.

Копия удостоверения многодетной семьи ____л.

___________________________________________________________________________

"_____"_________201_____ года Подпись заявителя_________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист_______________________________________

"____"______________201__г. ______________________(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

__________________________________________

ул. _____________________ д. _____ кв. _______

проживающего по адресу:

__________________________________________

ул. _____________________ д. _____ кв. _______

Телефон ___________________________________

Заявление

Прошу назначить (продлить, возобновить) следующие пособия:

		пособие на ребенка (детей):______________________________________ (Фамилия, имя ребенка (детей)
		__________________________________________ с "____" ______ 201__года по категории (нужное подчеркнуть): ребенок военнослужащего срочной службы, ребенок многодетной семьи, ребенок одинокой матери, ребенок из малоимущей семьи, ребенок, родитель, которого уклоняется от уплаты алиментов;
		единовременное пособие при рождении ребенка___________________________ (Фамилия, имя ребенка (детей)
		ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет_____________________ (Фамилия, имя ребенка (детей)
		______________________________________ с "____" ________ 201__года; В связи с увольнением по ликвидации предприятия:
		единовременное пособие, вставшей на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности (до 12 недель);
		пособие по беременности и родам с "____" __________ 201__года по "____" ________ 201__года;
		В связи прохождением военной службы по призыву мужа (отца ребенка):
		единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву;
		ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву ________________________________ (Фамилия, имя ребенка (детей)
		__________________________________ с "____" ________ 201__года.

Для рассмотрения вопроса назначения пособий, сообщаю следующие сведения:

Документ, удостоверяющий личность________________________________

Серия ________________ номер_______________ выдан _______________

Когда выдан_____________код подразделения_________________________

СНИЛС___________________________________________________________

Статус лица, имеющего право на получение пособия:

		мать,
		отец,
		опекун

Род занятий:

		работающий, в том числе индивидуальный предприниматель, адвокат или нотариус, занимающийся частной практикой, иное физическое лицо, деятельность которого подлежащий государственной регистрации или лицензированию,
		неработающий,
		учащийся (студент очной формы обучения).

Количество рожденных матерью детей__________(для назначения пособия по уходу за ребенком)

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)_________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится __________________(нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя __________________________________________________________________

Для назначения пособия на ребенка, единовременного пособия при рождении ребенка и пособия по уходу за ребенком дополнительно сообщаю:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Для назначения пособия на ребёнка дополнительно сообщаю:

Семья состоит из _______________ человек. В состав семьи входят совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (супруги их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы):

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01"_________ 201__ по "____" __________ 201__ общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации.
3	Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи)

Итого: _______________________________________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере _________________ руб., удерживаемые в пользу ________________ ____________________________________________ (Ф.И.О. получателя алиментов).

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (смена фамилии, установление отцовства); дохода; перемене места жительства (пребывания); помещении ребенка на полное государственное обеспечение; оставлении ребенком общеобразовательного учреждения (для детей старше 16 лет); о получении алиментов; о досрочной демобилизации отца ребенка из рядов вооруженных сил; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о трудоустройстве; о получении пособия на содержание ребенка; о получении пособия по безработице, о лишении либо ограничении в родительских правах и других сведениях, влияющих на предоставление пособий.

Ознакомлен (а) что, в случае неполучения пособий через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Дополнительно прошу оформить запрос по адресу: _______________________________________________________ о получении (неполучении) мер социальной поддержки по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N________или кредитное учреждение _____________________________

на счет ________________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта либо вида на жительство ______________

Копию разрешения на временное проживание по состоянию на 31.12.2006 (для иностранных граждан и лиц без гражданства временно проживающих на территории РФ) ____________

Документ, подтверждающий смену фамилии, имени, отчества ____________

Свидетельство о регистрации по месту пребывания (при наличии) ____________

Выписка из решения об установлении над ребенком опеки (при обращении опекуном, попечителем) ____________

Письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (при необходимости)____________

Письменное согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости) ____________

Дополнительно прилагаю:

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка:

Копию свидетельства о рождении ___________

Документ, подтверждающий право на получение пособия в повышенном размере (копия справки об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце, документ о неисполнении решения суда о взыскании алиментов, справка из воинской части о прохождении службы по призыву, копия удостоверения "Многодетная семья") ___________

Справку о периоде обучения (для ребенка в возрасте от 16 лет до 18 лет) _________

Справка о составе семьи (поквартирная карточка, выписку или копия домовой книги) _____________

Копии трудовых книжек (для неработающих граждан) ____________

Документы, подтверждающие доходы _________________

Справка о неполучении денежных средств на содержание ребенка __________

Заявление об отсутствии доходов с указанием причины их отсутствия _________

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка:

Справка о рождении __________

Копию трудовой книжки (военного билета) обоих родителей (при наличии) __________

Копию документа, подтверждающего статус (для индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов) ___________

Справка об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении единовременного пособия при рождении ребенка (для индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов) ___________

Свидетельство о расторжении брака (если брак между родителями расторгнут) ___________

Документ, подтверждающий совместное проживание ребенка с одним из родителей (если брак между родителями расторгнут) ___________

Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

Копию свидетельства о рождении ребенка ___________

Копию свидетельство о рождении предыдущего ребенка ___________

Документ о совместном проживании с ребенком _______

Копия трудовой книжки (военного билета) __________

Справка с места работы (службы, учебы) отца (матери) о неиспользовании отпуска по уходу за ребенком и неполучении данного пособия ___________

Справка из КГКУ "Центра занятости населения" _______________

Справка, подтверждающая очное обучение (для студентов очного отделения) ___________

Справка о предоставлении отпуска по уходу за ребенком и ранее выплаченное пособие по беременности и родам (для студентов очного отделения) ___________

Копию документа, подтверждающего статус (для индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов) ___________

Справка об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком (для индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов) ___________

Копию приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (для лиц, уволенных по ликвидации предприятия) _________

Справка о размере ранее выплаченного пособия по беременности и родам, по уходу за ребенком (для лиц, уволенных по ликвидации предприятия) _________

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву:

Справка о прохождении военной службы по призыву _______________

Копию свидетельства о рождении ребенка ___________

Для назначения единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву:

Справка о прохождении военной службы по призыву _______________

Копия свидетельства о заключении брака ____________

Справка из женской консультации о постановке на учет ____________

Для назначения пособия по беременности и родам и единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности:

Листок нетрудоспособности ____________

Копию трудовой книжки (военного билета) ____________

Справка из КГКУ "Центра занятости населения" о признании безработным ____________

Документ, подтверждающий прекращение деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (адвоката, нотариуса иного физического лица) ____________

Справка о поставке на учет в ранние сроки беременности ____________

Дополнительные прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________

____________________________________________________________

"_____"_________201_____ года Подпись__________________________ (подпись заявителя)

Заявление и другие документы на ______листах принял "___" ________201_ года.

Специалист __________________ (Ф.И.О. специалиста) _________________ (подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных и социальных пособий" от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________________,

(населенный пункт)

ул.___________________________ д. ____ кв. ____,

дом ________________________________,

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира __________________________________

(государственная, муниципальная, частная - нужное вписать),

(отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление ________________________________,

(центральное, печное,

от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

_________________________________________,

(населенный пункт)

ул.____________________________ д. ____ кв. ____,

телефон сот. _______________________________

телефон домашний _________________________

Управляющая компания _____________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории_____________________________________________

ежемесячную денежную выплату,

		ежемесячную денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение (ЕДК) с "____"___________20___года,
		ежегодную денежную компенсацию части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки с "____"___________20___года,

с учетом членов моей семьи (опекаемого; лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) - заполняется реабилитированными лицами и лицами, признанными пострадавшими от политических репрессий:

- ______________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _______________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _______________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

		ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ статья 20) с "____"___________20___года,
		ежегодную денежную выплату (донорам) с "____"___________20___года,
		ранее за данный период указанную выплату не получал (а)

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда)

на период иждивения (очного обучения) с "____"______20__года по "____"______20__года.

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _______ человек,

из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ______ человек,

из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через почтовое отделение связи N ________ (кредитное учреждение N ________/_______ на лицевой счёт N _________________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), периода регистрации, количества зарегистрированных совместно со мной граждан, состава моей семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) на ____ л.

2. Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки на ____ л.

3. Справку с места жительства о составе семьи/ копию поквартирной карточки либо копию домовой книги на ____ л.

4. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труда и не работающих специалистов сельской местности) на ____ л.

5. Копии счет-квитанций по плате за жилищно-коммунальные услуги, в том числе электроснабжение, горячее водоснабжение и отопление, за последний месяц перед обращением, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении на ___ л.

6. Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)

7. Копию трудовой книжки (для не работающих специалистов сельской местности, вышедших на пенсию) на _____ л.

8. Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального отопления (копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом) на ____ л.

9. Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных на ____ л.

10. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) на ____ л.

Дополнительно для ветеранов труда, имеющих нетрудоспособных членов семьи:

1. Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет- копию паспорта на _____ л.

2. Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет) на ___ л.

Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания:

1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания на ____ л.

2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства на____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

Прошу оформить запрос по адресу:______________________________ ________________________________________________________________________________ о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен (а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе_____________________________ для зарегистрированных по месту пребывания.

"____" _____________ 201__года _______ ________ (подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист ______________ (Ф.И.О.)

_______________ (подпись специалиста)

"____"______________201__года

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по месту жительства (пребывания)

по адресу:

________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _______________________, д. _____, кв. _____,

адрес фактического места проживания:

______________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________, д. _____, кв. _____,

телефон _______________________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по категории __________________________________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N_______________ или в кредитное учреждение ____________________________ на счет N____________________________

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N_________________.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших следующие изменения: состава семьи (в том числе помещение ребенка на полное государственное обеспечение); дохода; льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; адреса регистрации по месту жительства (пребывания); срока регистрации; о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания); об изменении (закрытии) лицевого счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; а также о других сведениях, влияющих на право предоставления денежных выплат.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по региональной социальной доплате к пенсии ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ) _______________________ (подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

"____"______________201__г. _______________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист___________________ (подпись специалиста)

"____"______________201__г.

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по месту жительства (пребывания)

по адресу:

________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _______________________, д. _____, кв. _____,

адрес фактического места проживания:

______________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________, д. _____, кв. _____,

телефон _______________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате_____________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ______________________________________________, но не полученные им (ей) в связи со смертью "____"_______________20___ года: __________________________________ (название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _____

(кредитное учреждение N _______/______ на лицевой счет

N _________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по региональной социальной доплате к пенсии, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

____________________.

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства)	___ листов
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	___ листов
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	___ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на____ л.

"____"_____________201__ года ____________________ (подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист __________(Ф.И.О.) ___________ (подпись специалиста)

"____" ______________ 201__ года ______________________________

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

_____________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства

(месту пребывания) по адресу:

_______________________________________,

(населенный пункт)

ул. ___________________, д. _____, кв. _____,

фактически проживающего по адресу:

______________________________________,

(населенный пункт)

ул. __________________, д. _____, кв. _____,

тел. сотовый ____________________________

тел. домашний __________________________

Заявление

Прошу выдать справку в количестве _____ экз. о размере предоставляемой мне (ребенку; опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством (нужное подчеркнуть)_________________________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством - указать Ф.И.О.) по льготной категории __________________________

ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

ежегодной денежной компенсации части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки;

ежемесячной денежной выплаты;

ежемесячной социальной выплаты;

ежегодной денежной выплаты (донорам);

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет.

за период с "___"__________201__ года по "__"_________ 201___ года

Денежные выплаты получаю через отделение почтовой связи N _________________

(кредитное учреждение N____________/___________).

Справка необходима для предъявления ______________________________________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы,

содержащие сведения о месте жительства) на ____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов,

попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ____ л.

"____" _____________ 201__ года _______________________ (подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах "____" _____________ 201__ года

принял специалист _________________ (Ф.И.О.) ___________________ (подпись специалиста)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 1 марта 2017 г. N 183-п настоящее приложение дополнено настоящим Заявлением, вступающим в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющимся на правоотношения, возникающие с 1 февраля 2017 г.

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

_____________________________________________,

ул. __________________________, д. ____, кв. ____,

фактически проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________,

ул. __________________________, д. ____, кв. ____,

тел. _________________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление) ежемесячную денежную выплату, как вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда (Героя Труда России, полного кавалера ордена Трудовой Славы), родителю (отцу или матери) Героя Труда России, с "_____" ______________ 201___ г. в соответствии с постановлением Правительства Камчатского края от 23.08.2012 N 385-П "Об установлении расходных обязательств Камчатского края о предоставлении мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Камчатском крае".

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____ или кредитное учреждение __________________________________ N _________/________ на лицевой счёт N __________________.

(указать наименование кредитного учреждения)

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства в Камчатском крае.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты (изменение места жительства, семейного положения, ФИО, N лицевого счёта в кредитном учреждении и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина РФ либо вида на жительство ____ л.

2. Копия свидетельства о смерти ____ л.

3. Копия удостоверения о присвоении звания Героя Социалистического Труда (Героя Труда России, полного кавалера ордена Трудовой Славы супругу (супруге, сыну, дочери) ____ л.

4. Копия свидетельства о заключении брака (для вдов и вдовцов) ____ л.

5. Копию свидетельства о рождении сына (дочери) (для родителей Героев России) ____ л.

6. Копия трудовой книжки супруга (супруги) (для вдов и вдовцов) ____ л.

7. Копии документов, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) ____ л.

8. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина) ____ л.

"____" ____________ 201___ г. ____________________________________________________

(подпись заявителя/законного представителя/)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист ________________________________

"____" ____________ 201___ г. ____________________________________________________

(подпись специалиста)