Приложение 2. Формы заявлений

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 23 октября 2017 г. - Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку предоставления
социальной выплаты
(с изменениями от 23 октября 2017 г.)

Образцы заявлений

1. Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства (пребывания) по адресу:

________________________________________

ул. _____________________________________, д. ____, кв. ____,

адрес фактического места проживания:

________________________________________

ул. _____________________________________, д. ____, кв. ____,

тел. __________________________________,

являющегося получателем пенсии в

_____________________________________________________

(ПФ РФ, МО, ФСБ, УВД, УФСИН и др.)

Заявление

Прошу возобновить (продлить) предоставление мне как неработающему пенсионеру (моему ребенку или опекаемому)

____________________________________________________________________ ______________,

(указать полностью Ф.И.О. и дату рождения ребенка /опекаемого)

социальной выплаты с учетом моего (его/её) материального обеспечения (пенсия, ежемесячная денежная выплата (в т.ч. социальный пакет), ежемесячная денежная компенсация по плате за жилое помещение и коммунальные услуги и другие ежемесячные выплаты) до величины расчетного минимума, установленного постановлением Правительства Камчатского края от 27.12.2013 N 634-П "Об установлении расходных обязательств Камчатского края по предоставлению ежемесячной социальной выплаты неработающим пенсионерам, проживающим на территории Корякского округа".

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N __________ или кредитное учреждение _______________________________________ N __________/___________ на мой (его/её) лицевой счёт N __________________________________________.

Сообщаю следующие сведения:

я (он/она) не работаю(ет) и/или иную трудовую деятельность не осуществляю(ет) с ___.____________.______ по настоящее время;

индивидуальным предпринимателем не являюсь (не является), являлся (являлась) с ___.____________.______ по ___.____________.______;

я (он/она) обучаюсь (обучается) в _______________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве; приостановлении /прекращении/ выплаты пенсии и иных ежемесячных денежных выплат; назначении /возобновлении/: ежемесячной денежной выплаты, ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные услуги; изменении: места жительства, ФИО, N лицевого счёта в кредитном учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.).

Ознакомлен(а), что социальная выплата не будет выплачиваться мне (ему/ей) в случае, если общая сумма моего (его/её) материального обеспечения превысит величину расчетного минимума, установленного постановлением Правительства Камчатского края от 27.12.2013 N 634-П "Об установлении расходных обязательств Камчатского края по предоставлению ежемесячной социальной выплаты неработающим пенсионерам, проживающим на территории Корякского округа".

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации _______________. (подпись)

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность, ___ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) ___ л.

3. Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) ___ л.

4. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности, ___ л.

5. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, __ л.

6. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества), (свидетельства о заключении (расторжении) брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества)) ___ л.

"____" ___________ 20___г. __________________________ (подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист _____________________________

"____" ____________ 20___г. ________________________ (подпись специалиста)

2. Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем

(опекуном, попечителем)

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

___________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________, д. ____, кв. ____,

адрес фактического места проживания:

___________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________, д. ____, кв. ____,

телефон ____________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по категории

____________________________________________________________________ ________.

(указать категорию)

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____________ или кредитное учреждение _________________________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N __________/__________ на лицевой счет N ______________________________________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ______________________________________.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве; приостановлении /прекращении/ выплаты пенсии и иных ежемесячных денежных выплат; назначении /возобновлении/: ежемесячной денежной выплаты, ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные услуги; изменении: места жительства, ФИО, N лицевого счёта в кредитном учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.).

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение предоставления социальной выплаты, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных денежных средств по социальной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ). ___________ (подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) _____ л.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист __________________________

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста)

3. Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем

(опекуном, попечителем)

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

___________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________, д. ____, кв. ____,

адрес фактического места проживания:

___________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________, д. ____, кв. ____,

телефон ____________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы социальной выплаты, подлежавшие к выплате

____________________________________________________________________ ________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

но не полученные им(ей) в связи со смертью "____" ____________ 20___ года

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ____________ или кредитное учреждение _________________________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N __________/__________ на лицевой счет N ______________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных денежных средств по социальной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ). ___________ (подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства)	_____ листов
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	_____ листов
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	_____ листов
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	_____ листов
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	_____ листов
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	_____ листов
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	_____ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей) прилагаются:

1. Копия документа, удостоверяющего личность представителя на _____ л.

2. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя на _____ л.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист __________________________

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста).