Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
"О назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, замещавшим муниципальные должности
в Петропавловск-Камчатском городском округе,
и пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
в Петропавловск-Камчатском городском округе"
от 20 апреля 2010 г. N 241-нд

_________________________________________________

(наименование должности, инициалы и фамилия

руководителя органа местного самоуправления)

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________________

(должность заявителя)

__________________________________________________

(домашний адрес, телефон)

__________________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 10.12.2007 N 710 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Камчатского края и должности государственной гражданской службы Камчатского края" и Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в Петропавловск-Камчатском городском округе, и пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в Петропавловск-Камчатском городском округе от _________N_____-нд прошу установить ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу лет) с ______________________________________.

(нужное подчеркнуть)

Трудовую пенсию получаю в_____________________________________.

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы, а также об изменении размера трудовой пенсии по старости (инвалидности) обязуюсь сообщить в Уполномоченный орган в 5-дневный срок.

Ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу лет) прошу перечислять в

(нужное подчеркнуть)

отделение __________________________ на расчетный счет N _________________.

"___" ________________________ г. ________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_______"___________________200__г.

____________________________________________________________________ _

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы, уполномоченного регистрировать заявление)