Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Камчатского края
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований
в Камчатском крае"
от 7 июля 2008 г. N 91

Подписной лист

Выборы депутатов

________________________________________________________

(наименование представительного органа)

________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

муниципального образования в Камчатском крае

"___" __________200__ года

Мы, ниже подписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

____________________________________________________________________ ___

(наименование представительного органа)

по избирательному округу N _____

____________________________________________________________________ ___

(ФИО кандидата; дата рождения; место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства, судимость (если имеется))

____________________________________________________________________ ___

(Принадлежность кандидата к политической партии или иному общественному объединению и его статус в ней (нем), если членство в этой политической партии или ином общественном объединении он указал в заявлении о согласии баллотироваться)*(1)

NN п /п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ ___

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

____________________________________________________________________ ___

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием ее наименования

____________________________________________________________________ ___

или кода выдавшего его органа, лица, собиравшего подписи,его

____________________________________________________________________ ___

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ___________________________________________________

(фамилия, имя отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

__________________________________________

*(1) Если подписи избирателей собираются в поддержку кандидата, выдвинутого избирательным объединением, указывается наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата.