Приложение 4. Подписной лист выборы депутатов Законодательного Собрания Камчатского края

Приложение 4
к Закону Камчатского края
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Камчатского края"
от "14" марта 2011 г. N 565

Подписной лист
выборы депутатов Законодательного Собрания Камчатского края _______ созыва "___" _________________ г. (дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Камчатского края ___ созыва по одномандатному избирательному округу N _______

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата и занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата, судимость (если имеется)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Дата внесения подписи избирателя	Подпись избирателя
1.
2.
3.
4.
5.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты), лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

Примечание.

Если у кандидата имеется неснятая или непогашенная судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. Сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и о его статусе в нем указываются, если эти данные указаны им в заявлении о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим образом. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе (то есть данная деятельность не является его местом работы или службы), то сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа также указываются в подписном листе.

Перечисленные в абзаце первом настоящего примечания сведения указываются в верхней части подписного листа после данных об основном месте работы или службы (либо роде занятий в случаях, предусмотренных настоящим Законом) кандидата перед сведениями о его месте жительства.

Количество строк для сведений об избирателях, ставящих подписи в поддержку выдвижения кандидата, определяется самим кандидатом, изготавливающим подписной лист.

Текст данного примечания при изготовлении подписного листа не указывается.