Приложение 5. Подписной лист выборы депутатов Законодательного Собрания Камчатского края

Приложение 5
к Закону Камчатского края
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Камчатского края"
от "14" марта 2011 г. N 565

Подписной лист
выборы депутатов Законодательного Собрания Камчатского края _____ созыва "___"________________ г.
(список кандидатов, выдвинутых по одномандатному избирательному округу, заверен Избирательной комиссией Камчатского края
"___"__________________20__г.) (дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Камчатского края ___ созыва от избирательного объединения ______________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование избирательного объединения) по одномандатному избирательному округу N __

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата и занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата, судимость (если имеется).

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Дата внесения подписи избирателя	Подпись избирателя
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты), лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

Приме