Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Камчатского края
"О референдуме Камчатского края"
от 4 декабря 2008 г. N 142

Подписной лист

Референдум Камчатского края

По вопросу ______________________________________________________________

(формулировка вопроса (вопросов), наименование проекта закона, иного нормативного правового акта, предлагаемого (предлагаемых) для вынесения на референдум)

Регистрационное свидетельство N _____ выдано " ______" ________ 200_ года

Избирательной комиссией Камчатского края

Дата окончания сбора подписей в поддержку проведения референдума _________

(число, месяц, год)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум Камчатского края вышеназванного вопроса (вышеназванных вопросов, проекта закона, иного нормативного правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и меся рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(Фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения), адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, члена инициативной группы по проведению референдума, его собственноручная подпись и дата ее внесения)