Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и торговли
Камчатского края государственной услуги
по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, возобновлению
и прекращению действия лицензии
на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Камчатского края

Министру экономического развития и

торговли Камчатского края

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма организации)
Место нахождения юридического лица:
ИНН организации							ОГРН организации
Адрес электронной почты:
Наименование банка:
N расчетного счета в банке:
Прошу переоформить лицензию от "___" ________ 20___ г. N ________ к ________ на розничную
продажу алкогольной продукции в связи с:
(указываются причины переоформления лицензии)
Приложение - документы, подтверждающие причину переоформления лицензии
-						на ___ л.		N ________ от	"___" ________ 20___ г.
-						на ___ л.		N ________ от	"___" ________ 20___ г.
-						на ___ л.		N ________ от	"___" ________ 20___ г.
-						на ___ л.		N ________ от	"___" ________ 20___ г.
-						на ___ л.		N ________ от	"___" ________ 20___ г.
-						на ___ л.		N ________ от	"___" ________ 20___ г.
-						на ___ л.		N ________ от	"___" ________ 20___ г.
-						на ___ л.		N ________ от	"___" ________ 20___ г.
Документы сдал:								Документы принял:
		/								/
подпись			Ф.И.О.					подпись			Ф.И.О.
(должность)								(должность)
Дата "___" ________ 2012 г.								Рег. номер ___ Дата "___" ________ 2012 г.
М.П.
Контактные телефоны: