Приложение N 6. Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и торговли
Камчатского края государственной услуги
по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, возобновлению
и прекращению действия лицензии
на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Камчатского края

Министру экономического развития и

торговли Камчатского края

Заявление
о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма организации)

ИНН организации

ОГРН организации

Место нахождения юридического лица:

Прошу прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

регистрационный номер N

номер бланка к

от "___" ________ 201___ г.

Оригинал лицензии прилагается на ___ л.

Документы сдал:

Документы принял:

/

/

подпись

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

(должность)

(должность)

Дата "___" ________ 2012 г.

Рег. номер ___ Дата "___" ________ 2012 г.

М.П.

Контактные телефоны: