Приложение N 10. Заявление о возврате госпошлины

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и торговли
Камчатского края государственной услуги
по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, возобновлению
и прекращению действия лицензии
на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Камчатского края

Министру экономического развития и

торговли Камчатского края

от _____________________________________ (наименование организации) _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (адрес) _______________________________________ (ИНН, ОГРН) _______________________________________ (контактный телефон)

Заявление
о возврате госпошлины

Просим произвести возврат суммы государственной пошлины (лицензионного сбора) в размере
						руб.,
(сумма цифрами и прописью)
уплаченной в Министерство экономического развития и торговли Камчатского края по платежному поручению от "___" ________ 201___ г. N ________, в связи с тем, что
(указать причину возврата)
Для перечисления денежных средств сообщаем банковские реквизиты:
Наименование (получатель платежа)
ИНН/КПП
Наименование банка получателя платежа:
р/счет
корсчета
БИК
Приложение:
1. Оригинал платежного поручения от "___" ________ 201___ г. N ________
					Ф.И.О.
"___" ________ 20___ г.
(дата)					(подпись)