Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной
услуги по предоставлению
бесплатной зубопротезной помощи

И.о. руководителя Департамента социального развития Петропавловск-Камчатского городского округа _______________________________ (Фамилия, инициалы) От ____________________________ _______________________________ адрес места жительства _______________________________ _______________________________ _______________________________ телефон _______________________ _______________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о возможности оказания бесплатной зубопротезной помощи за счет средств бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа. Льгот и компенсационных выплат по зубопротезированию, предусмотренных законодательством не имею.

Дополнительно сообщаю _______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

- копию пенсионного удостоверения;

- копию трудовой книжки на _______ листах;

- справку с места жительства;

- справку о доходах на _______ листах;

- справку о неполучении ЕДВ;

- справку от стоматолога о степени потери жевательного эффекта.

"_______" __________________ 20___ г.

Подпись ____________________________