Приложение. Заявление о предоставлении земельного участка для эксплуатации здания (строения, сооружения)

Приложение
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского
округа муниципальной услуги по
предоставлению земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, на которых расположены
здания, строения, сооружения

Главе администрации Петропавловск-Камчатского городского округа От ________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица / наименование юридического лица)

Заявление
о предоставлении земельного участка для эксплуатации здания (строения, сооружения)

Прошу предоставить земельный участок для

__________________________________________________________________

(указывается цель использования)

Местоположение земельного участка: г. Петропавловск-Камчатский,

__________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии) 41:01:0101 __________________________

Площадью ________________________________________________________

Испрашиваемое право на землю _____________________________________

Сроком на (если в аренду, безвозмездное срочное пользование)

__________________________________________________________________

Сведения о заявителе (физическом лице):

ИНН _____________________________ паспорт _________________________,

выдан "____" ___________________________ ________________________ г.,

__________________________________________________________________

(кем)

Адрес регистрации _________________________________________________

Адрес фактического места проживания ________________________________

Адрес электронной почты ________________ контактный тел. _____________

__________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя: паспорт _________________________,

выдан "____" ___________________________ ________________________ г.,

__________________________________________________________________

(кем)

Доверенность от _____________ N ____________ сроком до _____________

Адрес регистрации _________________________________________________

Адрес фактического места проживания ________________________________

Адрес электронной почты ________________ контактный тел. _____________

__________________________________________________________________

Сведения о заявителе (юридическом лице):

Наименование, организационно-правовая форма ________________________

__________________________________________________________________

ИНН _____________________________ ОГРН ___________________________

ОКПО _____________, ОКОГУ ________________, ОКАТО ________________

сведения о регистрации _____________________________________________

Адрес местонахождения ____________________________________________

__________________________________________________________________

Контактный тел. _____________, адрес эл. почты _______________________

Ф.И.О. Руководителя _______________________________________________,

Банковские реквизиты ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты ________________ контактный тел. _____________

__________________________________________________________________

Подпись: _____________ /________________________/ Дата: _____________

(расшифровка подписи)

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органами местного самоуправления Петропавловск-Камчатского городского округа в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, адрес субъекта ПД)

ИНН _____________________________________________________________;

другие персональные данные _______________________________________,

оператору персональных данных - органу администрации Петропавловск-Камчатского городского округа - Департаменту градостроительства и земельных отношений Петропавловск-Камчатского городского округа.

2. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Подпись: _____________ /________________________/ Дата: _____________

(расшифровка подписи)