Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Петропавловск-Камчатского городского округа

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 7 августа 2012 г. N 2207 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на перевозку
крупногабаритных и (или) тяжеловесных
грузов по автомобильным дорогам
общего пользования местного значения
Петропавловск-Камчатского
городского округа

С изменениями и дополнениями от:

7 августа 2012 г.

Председателю Комитета городского хозяйства Петропавловск-Камчатского городского округа

Заявление
на получение специального разрешения на перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Петропавловск-Камчатского городского округа

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица и паспортные данные)
Место нахождения заявителя: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес местожительства (почтовый адрес) заявителя, телефон (факс), e-mail)
просит оформить специальное разрешение на перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Петропавловск-Камчатского городского округа транспортного средства:
тип, марка, модель транспортного средства __________________________________
государственный регистрационный знак автомобиля ___________________________
государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) ___________________
по маршруту движения:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать наименования пунктов, через которые проходит маршрут)
Вид необходимого разрешения:
- разовое на _________		перевозок по маршруту с ________						по __________
- на срок с __________		по _________;			без ограничения числа перевозок ______
Категория груза: _______________________					Характеристика груза: _______________
_________________________________________________________________________
(наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
состав: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
(марка, модель транспортного средства и прицепа)
расстояние между осями: 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___ 9 и т.д., (м)
нагрузка на оси _____________________ (т)					полная масса ____________________ (т)
габариты: длина _________ (м)			ширина ________ (м)			высота __________ (м)
радиус поворота с грузом _____________ (м)
Предполагаемая скорость движения автопоезда: ___________________________ (км/ч)
Вид сопровождения: _____________________________________________________
Схема автопоезда:
(схема может быть приложена к заявлению отдельно)
(заполняется для автотранспортных средств категории 2; на схеме необходимо указать все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств)
Необходимые к заявлению документы прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Заявитель:
_______________________________________________________________________
(для юридического лица - должность) (Ф.И.О.) (Подпись)
"____" _____________ 20___ г.