Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1

к постановлению

главы города Лермонтова

от 23 мая 2005 г. N 199

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения

                                                  Главе города Лермонтова

                                                              С.В.Ушакову

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                         помещения, либо собственники

     ____________________________________________________________________

      жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

         лиц (в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

     ____________________________________________________________________

       не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представитель# физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указывается: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения

     ____________________________________________________________________

            указывается полный адрес: субъект Российской Федерации

     ____________________________________________________________________

              город, улица, дом, корпус, квартира (комната,

      ___________________________________________________________________

                              подъезд, этаж)

     ____________________________________________________________________

     Собственники жилого помещения ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                                   права собственности,

     ____________________________________________________________________

             договора аренды, договора найма - нужное указать)

     согласно прилагаемому проекту (проектной документации переустройства

     и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____  200  г.

по "___" ________ 200 г.

     Режим производства ремонта строительных работ с __  по  __  часов  в

_______________ дни

Обязуюсь:

осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечивать свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования, либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществлять работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___"___________ 200 г. N ___

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
---	-------------	----------------	-------	--------------

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие членов семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки от# этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ___________________________________________________ на ___ листах

     2. ___________________________________________________ на ___ листах

     3. ___________________________________________________ на ___ листах

     4. ___________________________________________________ на ___ листах

     5. ___________________________________________________ на ___ листах

     Подписи лиц, подавших заявление (*):

"____" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

     Документы представлены на прием           "___" ____________ 200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления      N ___

     Выдана расписка в получении документов    "___" ____________ 200_ г.

     Расписку получил                          "___" ____________ 200_ г.

     _____________________________________     __________________________

                  (должность,                     (подпись заявителя)

     _______________________________________________    _________________

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)