Приложение. Подписной лист

Приложение

к Положению о порядке реализации правотворческой

инициативы граждан в муниципальном образовании

городском округе города-курорта Ессентуки

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  руководствуясь  ст.  20  Устава  городского

округа  города-курорта  Ессентуки  поддерживаем   следующее   предложение

инициативной группы (N рег. ________ от _________) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (формулировка правотворческой инициативы)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

   ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

      паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                          _______________

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

   ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

   ______________________________________________________________________

   место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

   ______________________________________________________________________

            уполномоченного представителя инициативной группы)

                                                         ________________

                                                         (Подпись и дата)