Приложение. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение

к Положению о комиссии по рассмотрению

вопросов об оказании адресной социальной помощи неработающим

пенсионерам, проживающим в г. Лермонтове

за счет средств бюджета Пенсионного фонда

Российской Федерации, утвержденному

постановлением главы города Лермонтова

от 28 июля 2005 г. N 281

В комиссию по контролю за реализацией краевой социальной программы "Укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных стационарных и полустационарных учреждений социального обслуживания населения Ставропольского края и оказание адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, проживающим на территории Ставропольского края" на 2005 год

от ______________________________________________________________________

                        (Фамилия   Имя   Отчество)

постоянно проживающего по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт N ______________ выдан __________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу  оказать  мне   адресную   социальную   помощь   в   связи   с

_________________________________________________________________________

на ______________________________________________________________________

                    (направление оказываемой помощи)

     На   сумму   _________________   руб.    ___________________________

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

     Номер пенсионного дела ________

     Размер получаемой пенсии __________________________ руб.

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

     Адресную социальную помощь прошу ________________________

_________________________________________________________________________

     (перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через

           организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)

     _________ "___" ______ 2005 г.

     (подпись)

     Приложение: акты обследования пенсионера с указанием  среднедушевого

дохода на одного  члена  семьи,  справка  о  наличии  иждивенцев,  другие

справки при необходимости, документы,  подтверждающие  выполнение  работ,

оказания услуг, получения товаров

Заявление зарегистрировано в журнале ГУ - Управления ПФ по г.  Лермонтову

____________________ N ___ "___" _____ 2005 г.