Приложение N 1. Анкета кандидата на замещение должности руководителя администрации города Пятигорска

Приложение N 1

к Положению о порядке

проведения конкурса на замещение должности

руководителя администрации города Пятигорска

Анкета
кандидата на замещение должности
руководителя администрации города Пятигорска

1. Общая информация

 /----------------------------\                           /----------\

 |Фамилия |                   |                           |          |

 |--------+-------------------|                           |Место для |

 |Имя     |                   |                           |фотографии|

 |--------+-------------------|                           |          |

 |Отчество|                   |                           \----------/

 \----------------------------/

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите когда, где и по какой причине изменяли
Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, города, район, область, край, республика)
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов
Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясниться, владеете свободно)
Были ли ВЫ судимы? Если "да", то когда и по каким статьям УК?

2. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

(при заполнении данного пункта необходимо именовать организацию так, как она называлась в то время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение организации
------	-------	--------------------------	-----------------------

3. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры)

Степень	ФИО	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес
---------	-------------	------------	-------------	--------------

4. Имеются ли у ВАС или жены (мужа) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отношение   к    воинской    обязанности    и    воинское    звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Домашний          адрес          и          номер          телефона:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт        или         документ,         его         заменяющий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах), а также другая информация, которую кандидат желает сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" _______ _____ г. ________________

                                                            (подпись)

Сведения, изложенные в настоящей анкете, проверены и соответствуют действительности

     М.П.

     _________________________________________________________

         (подпись, фамилия секретаря конкурсной комиссии)

     "___" _______ _____ г.