Приложение N 4. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 4

к положению о порядке ведения учета граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам

социального найма в городе Пятигорске

Акт
обследования жилищных условий гражданина

     "___" _______ 200_ г.

     Населенный пункт ___________________________________________________

                                 (город, поселок, село и др.)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     обследовала   жилищные   условия   гр.    __________________________

     проживающего в доме ___, корпус ___, кв. N ___,

     ул. _______________________________________________________________,

     и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

               (наименование собственника: орган местного самоуправления,

                          ведомство, право личной собственности)

     состоит из ___ комнат общей площадью ___ кв. м, жилой площадью ___

     кв. м.

     Размер каждой комнаты ___ кв. м, ___ кв. м, ___ кв. м, ___ кв. м,

     ___ кв. м

     Комнаты _________________________ на ___ этаже в _____ этажном доме.

              (изолированные, смежные)

     Дом ________________________________________________________________

            (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

     Комнаты ____________________________________________________________

                  #сухие, сырые, светлые, темные)

     Квартира ___________________________________________________________

                              (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________

     (водопровод,  канализация,  горячая  вода,  отопление  (центральное,

     печное), ванная, лифт, телефон)

     3. __________________ - наниматель жилого помещения,

        (Ф.И.О. заявителя)

     собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении

     (нужное подчеркнуть) на основании __________________________________

     ______________________ N __________________ от "___" _______ 200_ г.

     (свидетельство на право собственности, договор найма, договор

     поднайма, иной договор)

     4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	дата и год рождения	родственные отношения с заявителем	дата (число, месяц, год) регистрации по месту жительства	место работы, занимаемая должность
1	2	3	4	5	6

     5. Дополнительные данные о семье заявителя _________________________

     (семья   инвалида    Великой    Отечественной    войны,    погибшего

     военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

                             Подписи членов комиссии ____________________

                                                     ____________________

     Заведующий отделом по учету и распределению жилья

     администрации города Пятигорска                      _______________

                                                                М.П.

     Подпись заявителя ________________ _________________

                          (подпись)         (Ф.И.О.)