Приложение 2. Заявление-декларация

Приложение 2

к постановлению

руководителя администрации

города Пятигорска

от 14 февраля 2008 г. N 636

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Начальнику МУ "Управление социальной

поддержки населения администрации города Пятигорска"

от ______________________________

_________________________________

_________________________________,

проживающего по адресу: __________

телефон: _________________________

паспорт: _________________________

серия ______________________ N ___

_________________________________

(кем, когда выдан)

Пенсионное удостоверение N ____________

Заявление-декларация

Я,______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Прошу признать меня (мою семью)

малоимущим (ей) в связи со следующей сложившейся

ситуацией: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (раб., учит., пенсионер и т.д.)
-----	---------------------	------------	-------------	-----------------

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.)	Количество
-----	-------------------------------------------------	----------------

N п/п	Вид полученного дохода	Общая сумма доходов всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих обращению
1.	Доходы от трудовой деятельности (з/п, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие по безработице, пособие на ребенка, субсидии и др.)
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Проценты по банковским вкладам
7.	Наследованные, подаренные денежные средства
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг

заполняется специалистом управления
Общий доход семьи заявителя
Среднедушевой доход семьи заявителя

     К заявлению-декларации прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Об ответственности  за

представление ложной информации предупрежден(а). Об изменениях в  составе

семьи, доходах и имуществе обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня

наступления указанных изменений.

     "___" _________ 200_ г. _________________________________

                                    (подпись заявителя)

     Решение:

     1. Признать семью заявителя малоимущей. Справка N _____ от _________

200_ г. и действительна до "___" _________ 200_ г.

     2. В признании семьи малоимущей отказать по следующим причинам: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" _________ 200_ г. Начальник МУ "УСПН г. Пятигорска" ___

                             Специалист отдела ____________________

Управляющий делами администрации

города Пятигорска

В.А.Веретенников