Приложение. Петиционный лист

Информация об изменениях:

Решением Думы города Георгиевска Ставропольского края от 29 июля 2015 г. N 564-53 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение

к Положению о территориальном

общественном самоуправлении

в городе Георгиевске

Петиционный лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

______________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)

проживающего__________________________________________________,

                   (адрес места жительства делегата)

домашний телефон ______________, рабочий телефон ______________,

                  (номер)                           (номер)

делегатом на конференцию жителей, проживающих на ________________

______________________________________________________________,

     (указать границу территории города Георгиевска,

           на которой проводится конференция)

от ____________________________________________________________

       (указать границу территории города Георгиевска,

              от которой избирается делегат)

по вопросу: "___________________________________________________"

                    (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места проживания, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Подпись, дата подписания
1	2	3	4	5
1

Петиционный лист удостоверяю:

_______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________

             дата рождения, место жительства

_______________________________________________________________

                лица, собиравшего подписи,

_______________________________________________________________

подпись лица, собиравшего подписи, дата подписания листа)

Уполномоченный инициативной группы граждан:

_______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________

   дата рождения, место жительства уполномоченного

            инициативной группы граждан,

_______________________________________________________________

подпись уполномоченного инициативной группы, дата подписания листа)