Приложение 2. Заявление о назначении ежегодного социального пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 2

к административному регламенту

Заявление
о назначении ежегодного социального пособия

Гр. __________________________________________________________

Адрес________________________________________________________

_______________________________тел. N________________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне:

1. Ежегодное социальное пособие________________________________

Ранее пособие не назначалось/назначалось.

________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-х месячный срок.

При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия либо прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом в месячный срок. При обнаружении переплаты по моей вине или в случае счетной ошибки обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы в полном объеме.

Разрешаю органу соцзащиты проводить проверку представленных мною документов, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях перечисления ежемесячного пособия на ребенка.

Прошу перечислить ежегодное социальное пособие в Сбербанк N______ на счет N_____________

на имя________________________________________________________

Заявление и документы гр.________________________________________ (ф.и.о.) приняты _________ (дата) и зарегистрированы N __________

_______________________ (подпись специалиста, принявшего документы)

____________________________________________________________________ ___

линия отреза

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр. ___________________________________________ (ф.и.о.) приняты (дата) и зарегистрированы N ____________________

(подпись специалиста, принявшего документы)