Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к административному регламенту

_______________________________________________

группа населения (заполняется специалистом УТСЗН)

_______________________________________________

категория заявителя (заполняется специалистом УТСЗН)

Начальнику управления труда и социальной защиты населения администрации города Георгиевска от __________________________________ ____________________________________ проживающего по адресу:______________ ____________________________________ телефон:____________________________ паспорт: серия_________N____________________ ____________________________________ ____________________________________ (кем, когда выдан) пенсионное уд-е N____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи

со следующей сложившейся жизненной ситуацией: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (работ., учится, пенсионер и т.д.)
N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.)			Количество
N п/п	Вид полученного дохода (в соответствием с постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи").			Общая сумма доходов всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих обращению
1.	Доходы от трудовой деятельности (з/п, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие по безработице, пособие на ребенка, субсидии и др.)
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Проценты по банковским вкладам
7.	Наследованные, подаренные денежные средства
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг
заполняется специалистом управления
Общий доход семьи заявителя
Среднедушевой доход семьи заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6._________________________________________________________________

7._________________________________________________________________

8._________________________________________________________________

9._________________________________________________________________

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление ложной информации предупрежден(а). Об изменениях в составе семьи, доходах и имуществе обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Даю свое согласие управлению труда и социальной защиты населения администрации города Георгиевска на обработку, хранение и использование своих персональных данных при информационном обмене с другими организациями, а также на проверку в установленном порядке указанных в заявлении сведений в целях предоставления мер социальной поддержки.

"____"________________20___ г. ______________________________________

                            (подпись заявителя)

Документы принял___________________________________________________