Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 3

к Порядку выплаты

ежемесячной денежной компенсации

расходов на оплату жилых помещений,

отопления и освещения педагогическим

работникам образовательных учреждений,

проживающим и работающим

в сельской местности, рабочих

поселках (поселках городского типа),

утвержденному постановлением

администрации города Пятигорска

от 22 июня 2011 г. N 2153

В МУ "Управление образования администрации г. Пятигорска"

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилых помещений,
отопления и освещения педагогическим работникам образовательных
учреждений, проживающим и работающим в сельской местности
________________________________________________________________
(наименование муниципального образовательного учреждения
города Пятигорска)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Имеющий (ая) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилых помещений, отопления и освещения в целях реализации Закона Ставропольского края от 28 февраля 2011 года N 13-кз "О предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)".

Прошу предоставлять мне, а также нетрудоспособным членам семьи, совместно со мной проживающим, находящимся у меня на иждивении (супруг, супруга, дети в возрасте до 18 лет, а в случае учебы на дневной форме обучения - до 23 лет)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Члены семьи
1.
2.
3.
4.
5.

меры социальной поддержки по оплате жилых помещений, отопления и освещения, установленные Законом Ставропольского края от 28 февраля 2011 года N 13-кз "О предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)".

Дата. Подпись заявителя.

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность, требованиям, предъявляемым порядком выплаты ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности.

Гражданину разъяснены его права на получение мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг, установленные Законом Ставропольского края от 28 февраля 2011 года N 13-кз "О предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)".

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста муниципального образовательного учреждения (расшифровка подписи)