Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг или отдельных их видов работникам учреждений культуры, проживающим и работающим в сельской местности

Приложение 3

к Порядку предоставления и финансирования мер

социальной поддержки отдельным категориям

граждан, работающих и проживающих в сельской

местности, утвержденному постановлением

администрации города Пятигорска

от 18 апреля 2012 г. N 1266

В МУ "Управление культуры

администрации г. Пятигорска"

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг или отдельных их видов работникам учреждений культуры, проживающим и работающим в сельской местности

___________________________________________________________________

 (наименование муниципального учреждения культуры города Пятигорска)

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Имеющий(ая) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг или отдельных их видов в целях реализации решения Думы города Пятигорска от 22 февраля 2012 года N 6-14 ГД "О мерах социальной поддержки отдельным категориям граждан, работающих и проживающих в сельской местности".

Прошу предоставлять мне, а также нетрудоспособным членам семьи, совместно со мной проживающим, находящимся у меня на иждивении (супруг, супруга, дети в возрасте до 18 лет, а в случае учебы на дневной форме обучения - до 23 лет)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Члены семьи
1.
2.
3.
4.
5.

меры социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг или отдельных их видов установленные решением Думы города Пятигорска от 22 февраля 2012 года N 6-14 ГД "О мерах социальной поддержки отдельным категориям граждан, работающих и проживающих в сельской местности" виде ежемесячной денежной выплаты.

Дата. Подпись заявителя.

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность, требованиям, предъявляемым порядком предоставления и финансирования мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, работающих и проживающих в сельской местности.

Гражданину разъяснены его права на получение мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг или отдельных их видов установленные решением Думы города Пятигорска от 22 февраля 2012 года N 6-14 ГД "О мерах социальной поддержки отдельным категориям граждан, работающих и проживающих в сельской местности".

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста муниципального учреждения культуры (расшифровка подписи)