Приложение N 2

Приложение N 2

к административному регламенту

Начальнику УТСЗН администрации

Буденновского муниципального района

от_______________________________

_________________________________

_________________________________

Заявление
о назначении ежегодного социального пособия на проезд студентам.

Гр. ________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________

_____________________________ тел. N ________________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне социальное пособие на проезд студентам.

Ранее пособие не назначалось/назначалось.

_______________________________________________________________

Обязуюсь своевременно извещать органы социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежегодного социального пособия на проезд студентам (прекращение обучения, превышение среднедушевого дохода семьи величины прожиточного минимума в Ставропольском крае).

В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения ежегодного социального пособия на проезд студентам) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

Разрешаю органу соцзащиты проводить проверку представленных мною сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях перечисления ежегодного социального пособия на проезд студентам.

Прошу перечислить ежегодное социальное пособие на проезд студентам в кредитную организацию N _________

на счет N _________________ на имя ___________________________________

через доставочную организацию _______________________________________

"___" ______________ 20 года ____________________ ______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гр.____________________________________________

(Ф.И.О.)

на ____л. приняты (дата) и зарегистрированы N _________________________

___________________________

  (подпись специалиста,

  принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр._____________________________________________

(Ф.И.О.)

на ___ л. приняты (дата) и зарегистрированы N ____________________

____________________________________________________________________

(тел.)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы)