Приложение 3. Лист-представление

Приложение 3

к решению Думы

города Невинномысска

от 29 июня 2005 г. N 83-83

Лист-представление

                                  ________________________________

                                      республика, край, город

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                       (наименование звания)

1. Фамилия __________________ имя, отчество ________________________

2. Должность, место работы ________________________________________

                        (точное наименование предприятия,

__________________________________________________________________

          объединения, учреждения, организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Пол ____________ 4. Дата рождения _______________________________

                                   (число, месяц, год)

__________________________________________________________________

5. Место рождения __________________________________________________________________

         (республика, край, область, округ, город,

__________________________________________________________________

               район, поселок, село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________

             (специальность по образованию, наименование

__________________________________________________________________

              учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Домашний адрес ________________________________________________

10. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли _____________

Стаж работы в данном коллективе ___________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кандидатура ______________________________________________________

рекомендована собранием коллектива или его советом, органом местного самоуправления ___________________________________________________

__________________________________________________________________

    (наименование предприятия, объединения, учреждения,

        организации, органа местного самоуправления,

                дата обсуждения, N протокола)

Руководитель предприятия, объединения, учреждения, организации, органа местного самоуправления		Председатель собрания коллектива или его совета
(подпись)		(подпись)
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _____________ 200__ г.

Согласовано:

_________________________________________________________

     (Городская комиссия по присвоению Почетного звания)

_________________________________________________________

     (Подпись председателя)     (Фамилия и инициалы)

Согласовано:

_________________________________________________________

       (Постоянная комиссия Думы города по законности

                 и местному самоуправлению)

_________________________________________________________

     (Подпись председателя)     (Фамилия и инициалы)