Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

Заведующему отделом опеки и попечительства администрации города Георгиевска от _________________________________ фамилия, имя, отчество ____________________________________ год рождения проживающего (ей) __________________ ____________________________________ ____________________________________ паспорт серия ________ N ____________ выдан ______________________________ кем и когда

Заявление.

Я _____________________________________________________________, ________ года рождения, прошу назначить мне выплату денежных средств на содержание ребенка при принятии ребенка в семью (под опеку, попечительство, в приемную семью) _______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

На основании постановления администрации города Георгиевска

от ____________________ N_________ я принял (а) на воспитание в семью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

        (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет

N__________________________________, открытый на мое имя в филиале сбербанка N_______________________ СБ РФ.

________________ ____________ ____________________________

         (дата)      (подпись)      (расшифровка)