Приложение. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение

к Порядку проведения осмотра

зданий, сооружений в целях

оценки их технического состояния

и надлежащего технического

обслуживания в соответствии

с требованиями технических

регламентов к конструктивным

и другим характеристикам

надежности и безопасности объектов,

требованиями проектной документации

указанных объектов

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава города Георгиевска

                                         Ставропольского края

                                         _________ ______________

                                         (подпись)    (Ф.И.О.)

                                         "__" ___________ 20__ г.

Акт
осмотра здания, сооружения

__________________________________

г. Георгиевск

(дата, время составления)

Настоящий акт составлен _____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, должности специалистов Комиссии,

__________________________________________________________________

  ответственных за проведение осмотра зданий, сооружений)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность специалиста отдела

капитального строительства администрации города Георгиевска)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность специалиста управления

           архитектурно-строительной инспекции)

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность специалиста

         отдела архитектуры и градостроительства

            администрации города Георгиевска)

с участием экспертов специалистов, представителей экспертных и иных организаций _______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

__________________________________________________________________

на основании постановления администрации города Георгиевска _________

__________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа, дата и номер)

Объект осмотра: _____________________________________________

     (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________

              (подробное описание данных,

_________________________________________________________________

       характеризующих состояние объекта осмотра)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения: __________________________

_________________________________________________________________

   (в случае выявления указываются нарушения требований

_________________________________________________________________

     технических регламентов, проектной документации)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

При осмотре присутствовали:

_________________________________________________________________

        (фамилии, имена, отчества заявителя, лица,

    ответственного за эксплуатацию здания, сооружения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложения к акту:

_________________________________________________________________

      (материалы фотофиксации осматриваемого здания,

  сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр:

1.
2.	(Должность представителя)		(Подпись, печать)		(Ф.И.О.)
3.	(Должность представителя)		(Подпись, печать)		(Ф.И.О.)
4.	(Должность представителя)		(Подпись, печать)		(Ф.И.О.)
5.	(Должность представителя)		(Подпись, печать)		(Ф.И.О.)
6.	(Должность представителя)		(Подпись, печать)		(Ф.И.О.)
	(Должность представителя)		(Подпись, печать)		(Ф.И.О.)