Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3

к решению Думы

города Михайловска

от 18 декабря 2012 г. N 159

Наградной лист

г. Михайловск, Шпаковский район, Ставропольский край
звание "Почетный гражданин города Михайловска"

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность _______________________________

                             (точное наименование организации)

3. Пол ______________

4. Дата рождения _______________________

               (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

                 (республика, край, область, округ, город,

                       район, поселок, село, деревня)

6. Образование _____________________________________________________

              (специальность по образованию, наименование

                   учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений ________________________________________________________

9. Домашний адрес

10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном коллективе ________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению звания "Почетный гражданин города Михайловска"

Кандидатура ___________________________________________ рекомендована

       (собранием трудового коллектива, организации)

__________________________________________________________________

             (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации трудового коллектива М.П. ___________________________		Председатель собрания
(подпись)		(подпись)
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)

"___" _______________ 20___ г.

Председатель Думы муниципального образования города Михайловска

Р.Н. Комаров

И.О. Главы муниципального образования города Михайловска

Н.И. Полякова