Приложение 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение 2

к административному регламенту

Заявление
о назначении государственной социальной помощи

Гр.---------------------------------------------------------------------- --------------------

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес ______________________________________________________________

Тел. N ______________________________________________________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу Вас оказать мне(моей семье) государственную социальную помощь в связи со следующей сложившейся жизненной ситуацией: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Отметка о представленных документах	Наименование документов	Документы, которые будут истребованы МФЦ
	Паспорт заявителя
	Свидетельства о рождении детей (членов семьи)
	справка о доходах каждого члена семьи, с места работы или учебы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения
	Справка об алиментах, выплачиваемых или получаемых за три последних календарных месяца
	Справка о начислении пенсии за три последних календарных месяца
	Справка о начислении детских пособий за три последних календарных месяца
	Справка о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и степени родства (свойства) (жилищно-эксплуатационные организациями государственного, муниципального и частного жилых фондов
Дополнительно для временно неработающих граждан
	Справка из ГУ Центр занятости населения о регистрации неработающих граждан в качестве безработных и размерах получаемого (не получаемого) пособия
Дополнительно для индивидуальных предпринимателей и фермеров
	Декларация о доходах
Дополнительно для опекунов
	Решение суда
	Удостоверение, выданное органом опеки и попечительства
	Паспорт опекуна
Дополнительно для доверенных лиц
	Письменная доверенность
	Паспорт доверенного лица
Дополнительно для социальных работников
	Удостоверение социального работника
	Паспорт социального работника
Дополнительно при перемене фамилии, имени, отчества
	Свидетельство о браке или о разводе или свидетельство о перемене фамилии, имени, отчества (нужное подчеркнуть)
По желанию
	Документы, которые по мнению заявителя, имеют значение для вынесения решения о признании его (его семьи) малоимущим

Прошу выплачивать (выплатить) установленную мне денежную выплату (компенсацию, субсидию, пособие) через:

кредитное учреждение (наименование учреждения)__________________________ на счет N_____________

на имя ___________________________________________

через почтовое отделение по адресу регистрации (проживания или пребывания) _____________________________________________

Обязуюсь в двухнедельный срок со дня наступления изменений, проинформировать орган социальной защиты об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, а именно об изменениях в составе семьи, перемене места жительства, увеличения среднедушевого дохода семьи.

Разрешаю органу соцзащиты проводить проверку представленных мною сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях оказания государственной социальной помощи. Также согласен (на) на бессрочную (до особого) распоряжения обработку наших персональных данных в целях предоставления нам государственной социальной помощи и на истребование необходимых сведений (персональных данных о нас) из органов местного самоуправления, государственных внебюджетных фондов, налоговых и таможенных органов, учреждений федеральной государственной службы занятости, организации связи, других органов и организаций.

Дата, подпись______________________________ получателя

Расписка в приеме документов

Заявление и документы гр.___________________________________________ (Ф.И.О.) приняты (дата) и зарегистрированы N ____________________ ________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление в приеме документов

Заявление и документы гр._____________________________________________________(Ф.И.О.)

Приняты_____________(дата) и зарегистрированы N____________________

перечень документов с указанием их наименования, реквизитов и количества листов

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________

Ф.И.О., телефон спец-та, принявшего документы