Приложение 2. Заявление о назначении ежегодного социального пособия на проезд студентам

Приложение 2

к административному регламенту

Заявление
о назначении ежегодного социального пособия на проезд студентам

Гр._______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес______________________________________________________

Тел.N_____________________________

Паспорт

Серия	_______________	Дата выдачи	______________
Номер	_______________	Дата рождения	______________
Кем выдан	______________________________________________

Прошу назначить мне ежегодное социальное пособие на проезд студентам.

Для назначения ежегодного социального пособия на проезд студентам предоставляю следующие документы:

N, п/п	Наименование документов	Кол-во экз-ов
1.	Справку из учебного заведения
2.	Справка с места жительства (пребывания) о составе семьи
3.	Справки о доходах каждого члена семьи
	Дополнительно предоставляю:
4.

Прошу выплачивать ежегодное социальное пособие на проезд студентам через:

кредитное учреждение (наименование учреждения)_______________________________

на счет N__________________________________________

на имя______________________________________________________

через почтовое отделение по адресу регистрации (проживания или пребывания) _________________________________________________________________

Дата подачи заявления: __.___.20__ Подпись получателя____________________________

ФИО специалиста ________________________ Подпись _____________________________

Расписка-уведомление

Специалистом__________________	приняты от гр.___________________
(фамилия, имя, отчество полностью)	(фамилия, имя, отчество полностью)

заявление и документы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________

Дата приема документов____.____.20___, N книги учета ________, N записи __________

Для справок: телефон ___________. E-mail: _____________

Подпись специалиста__________

оборот Приложения 2

В случае обнаружения переплаты, произведенной по моей вине, обязуюсь возместить ее в полном объеме.

Также согласен (на) на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих персональных данных в целях предоставления мне ежегодного социального пособия на проезд студентам и на истребование необходимых сведений из других органов и организаций, в рамках предоставления государственной услуги.

_______________________	___________________________________
дата	ФИО полностью, подпись заявителя