Приложение. Наградной лист для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Левокумского района"

Приложение

к Положению о звании

"Почетный гражданин

Левокумского района"

Наградной лист
для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Левокумского района"

_____________________________________________________________

                 (субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________

                   район, населенный пункт)

_____________________________________________________________

1. Фамилия________________________________________________

Имя, отчество______________________________________________

2. Должность, место работы__________________________________

_____________________________________________________________

                (точное наименование организации)

3. Пол ____________________

4. Дата рождения ______________________________

                             (число, месяц, год)

4. Место рождения__________________________________________

            (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

_____________________________________________________________

                         село, деревня)

6. Образование____________________________________________

                 (специальность по образованию,

_____________________________________________________________

             наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание______________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а), годы награждений

_____________________________________________________________

9. Какими наградами награжден(а), годы награждений

_____________________________________________________________

10. Домашний адрес________________________________________

11. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ___________________

Стаж работы в организации___________________________________

12. Трудовая деятельность представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин Левокумского района" (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием названия организации
поступления	увольнения

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

присвоению звания "Почетный гражданин Левокумского района" <*>:

Кандидатура _______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество представляемого к награждению)

рекомендована _____________________________________________________________

           (наименование организации, дата и номер протокола

_____________________________________________________________

                           собрания коллектива)

Руководитель организации коллектива		Председатель собрания
_____________	________________	____________	_________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
М.П. "__"________________ 20__ г.

Согласовано

_____________________________________________________________

        (должность руководителя органа местного самоуправления

           муниципального образования Левокумского района)

_________________________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)
М.П. "__"_______________ 20__ г.

<*> Данный пункт формы наградного листа заполняется на отдельном листе.