Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления

государственной услуги

"Назначение и выплата

ежемесячного пособия

на ребенка военнослужащего,

проходящего

военную службу по призыву"

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Гр.________________________________________________________

Адрес_____________________________________________________

____________________________________тел. N_________________

Паспорт

Серия	_______________	Дата выдачи	________________
Номер	_______________	Дата рождения	________________
Кем выдан	_______________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего

Ранее пособие не назначалось/назначалось .

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения

Для назначения пособия на ребенка (детей) предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей), копия
2.	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)
3.	Справка из военного комиссариата по месту призыва о прохождении мужем военной службы
	Дополнительно предоставляю:
4.
5.

Прошу перечислить пособие в кредитное учреждение (наименование учреждения)______________________на счет N _______

на имя _____________________________ через почтовое отделение по адресу регистрации (проживания или пребывания)_________________

________________________________________________________

"___" ____________ 20 года ______________

            (подпись заявителя)

Заявление и документы гр._____________________________ (Ф.И.О.) на ___л. приняты

(дата) и зарегистрированы N ____________________

(подпись специалиста, принявшего документы)__________________

Расписка
в приеме документов

Заявление и документы гр._____________________________(Ф.И.О.) на ___ л. приняты

(дата) и зарегистрированы N ____________________

(подпись специалиста, принявшего документы)_________________

Оборотная сторона Приложения 2

При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего либо прекращение выплаты пособия, обязуюсь своевременно сообщать об этом в орган соцзащиты. В случае обнаружения переплаты, произведенной по моей вине, обязуюсь возместить ее в полном объеме.

Также согласен(на) на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих персональных данных в целях предоставления мне ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего и на истребование необходимых сведений из других органов и организаций, в рамках предоставления государственной услуги.

_____________ ____________________________

     дата ФИО полностью, подпись заявителя