Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Положению

"О собраниях (конференциях)

граждан в Нефтекумском

муниципальном районе"

Подписной лист

_______________________________________________________

         наименование муниципального образования (территории)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, адрес делегата)

делегатом на конференцию жителем по вопросу _______________

_______________________________________________________

                  (формулировка вопроса (вопросов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата	Подпись

Подписной лист удостоверяю ____________________________

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место

жительства собиравшего подписи) ____________ _______

                                       (подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы ___________________

__________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

            место жительства уполномоченного

                      инициативной группы)

_______________________________

               (подпись и дата)